Vancomycin กับการหวังผลทางการรักษาตามหลักเภสัชจลนศาสตร์

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 87 ปี มีประวัติของ Chronic kidney disease (CKD) ถูกส่งตัวมาจากโรงพยาบาลประจำจังหวัดด้วยอาการซึมและสับสน หลังเข้ารับรักษาด้วยการผ่าตัด  ดามแขนที่หักจากการลื่นล้ม ภายหลังเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยได้ 72 ชั่วโมง ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่ามีอาการของปอดอักเสบจากการติดเชื้อและมีภาวะ acute renal failure ร่วมด้วยจากการวิเคราะห์ผลตรวจทางจุลชีววิทยาจากเสมหะพบเชื้อ Staphylococcus aureus (Methicillin Resistant Staphylo-coccus aureus; MRSA) นอกจากนี้ผลตรวจทางจุลชีววิทยาจากเลือดพบเชื้อ Staphylococci (MRSA) ดังนั้นผู้ป่วยจึงได้รับยาต้านจุลชีพให้ครอบคลุมเชื้อที่ตรวจพบได้แก่ cefoperazone/sulbactam 1 gm IV q 12 hr และ vancomycin 1 gm+ 5%DW 200 mL IV drip in 2 hr q 4 day โดยมีการเจาะวัดระดับยา vancomycin ในเลือด 30 นาทีก่อนให้ยาครั้งถัดไปโดยระดับยาที่วัดได้คือ 3.79 mcg/mL.

โดยทั่วไปยา vancomycin นั้น จะมีประสิทธิภาพก็ต่อเมื่อระดับยาในเลือดตลอดช่วงการรักษาอยู่สูงกว่าค่าระดับยาต่ำสุดที่สามารถยังยั้งเชื้อได้ (Minimum Inhibitory Concentration; MIC) อย่างน้อย 2-4 เท่าขึ้นไป สำหรับเชื้อ MRSA ที่ไวต่อยา vancomycin จะมีค่า MIC ไม่เกิน 2 mcg/mL ดังนั้นระดับยา vancomycin ต่ำสุดในเลือดของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ MRSA ที่ไวต่อยา vancomycin จึงไม่ควรต่ำกว่า 5-10 mcg/mL.^{1, 8}

แต่เมื่อพิจารณาถึงข้อมูลการระบาดของเชื้อ MRSA ที่ดื้อยาที่พบค่า MIC ตั้งแต่ 2 mcg/mL⁷ และจากคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ (pharma-cokinetic) ของยา vancomycin ซึ่งสามารถกระจายตัวเข้าสู่เนื้อเยื่อปอดได้เพียง 20-30% ของระดับยา  vancomycin ที่ตรวจพบในเลือด^{3, 4} การศึกษาทางคลินิกในยุคปัจจุบันตลอดจนแนวทางการรักษาผู้ป่วยปอดอักเสบจากการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่บัญญัติโดย American Thoracic Society จึงแนะนำให้เพิ่มระดับยา vancomycin ต่ำสุดในเลือดที่ภาวะคงที่ (steady state) ให้อยู่ในช่วงประมาณ 15-20 mcg/mL^{1, 2} จากการคำนวณเพื่อทำนายระดับยาต่ำสุดในเลือดที่ภาวะคงที่ (steady state) พบว่าได้ค่าเป็น 11.59 mcg/mL ซึ่งต่ำกว่าในช่วงที่แนะนำ

นอกจากนี้ค่าครึ่งชีวิตของยา vancomycin (t ½ )/ในผู้ป่วยรายที่มีภาวะไตบกพร่องนี้ มีค่าเท่ากับ 46.2 ชั่วโมง (ประเมินจากการคำนวณด้วย pharmacokinetic parameter ของผู้ป่วย) ซึ่งยาวกว่าในผู้ป่วยที่มีภาวะไตปกติ (ยา vancomycin ถูกกำจัดอกทางไตเป็นหลัก) ดังนั้นระยะเวลาที่ต้องรอจนกว่าระดับยาในเลือดจะถึง steady state หรือประมาณ 3-4 t ½  คือ 140-180 ชั่วโมง (5-7 วัน)ส่งผลให้ในช่วงสัปดาห์แรกของการรักษาจะมีระดับยา vancomycin ในเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่ต่ำ (ภาพที่ 1).
 

สำหรับการปรับระดับยาโดยการให้ Loading dose จะช่วยเพิ่มระดับยาในเลือดให้สามารถขึ้นถึงระดับยาคาดหวังที่ใช้ในการรักษาได้อย่างรวดเร็วตั้งแต่ช่วงแรก (ภาพที่ 2)⁶

ทั้งนี้ขนาดการให้ยา vancomycin แบบ loading dose จะเริ่มให้ยาในขนาด 25 mg/kg ตามด้วย maintenance dose 10-19 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมงหรือปรับระยะเวลาการให้ยาตามการทำงานของไต (ตารางที่ 1)⁶
 

โดยในการให้ควรละลายยาในสารน้ำ 0.9% normal saline หรือ 5% dextrose water ให้มีความเข้มข้นสุดท้ายไม่เกิน 5 mg/mL และให้ในระยะเวลาที่ไม่ต่ำกว่า 1 ชั่วโมงเพื่อลดโอกาสเกิดผื่นแดง (Red man syndrome) นอกจากนี้ควรติดตามระดับยาในเลือด รวมทั้ง BUN, Scr, urine output ในผู้ป่วยไตบกพร่องทุกรายเพื่อช่วยในการปรับเปลี่ยนขนาดยาให้เหมาะสมและป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ โดยระดับยาในเลือดที่วัดได้จะถูกใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการปรับเปลี่ยนขนาดยาในครั้งถัดไป.^{3, 4}

โดยสรุปแล้วการให้ยา vancomycin ในกรณี ที่ไม่มี Loading dose จะส่งผลให้ระดับยาในเลือดต่ำกว่าระดับที่ใช้ในการรักษาในช่วงแรกก่อนที่จะเข้าสู่ระดับที่ใช้ในการรักษาที่ Steady state อย่างไรก็ตามค่าครึ่งชีวิตของยา vancomycin ในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตปกติ จะอยู่ในช่วง 5-11 ชั่วโมง ซึ่งจะส่งผลให้ระดับยา vancomycin เข้าสู่ระดับที่ใช้ในการรักษาด้วยระยะเวลาไม่เกิน 2 วัน แต่ในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่องจะส่งผลให้ระยะเวลาที่ยาจะเข้าสู่ภาวะคงที่ (Steady state) และเข้าสู่ช่วงระดับของการรักษานานขึ้น ซึ่งในผู้ป่วย End stage renal disease (ESRD) อาจใช้ระยะเวลานานถึง 3 สัปดาห์. ดังนั้นในการใช้ยา vancomycin ในผู้ป่วยที่มีภาวะการทำงานของไตบกพร่องจึงควรเริ่มด้วยการให้ loading dose ก่อนและปรับขนาดยา maintenance ตามเกณฑ์การปรับขนาดยาและการทำงานของไต ทั้งนี้หากสามารถส่งตรวจวัดระดับยาได้ ควรพิจารณาเจาะวัดระดับยาภายหลังการให้ loading dose (ก่อนการให้ maintenance dose แรก 30 นาที) เพื่อใช้เป็นข้อมูลในการปรับขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละราย โดยเฉพาะในรายที่มีการทำงานของไตไม่คงที่ เช่น ผู้ป่วย acute renal failure, ผู้ป่วย ICU ซึ่งส่งผลให้คาดเดาการทำงานของไตและการกำจัดยาได้ลำบาก.

เอกสารอ้างอิง
 1. Glover ML, Reed MD. Lower Respiratory Tract Infections. In : DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy : a pathophysiologic approach, 6th ed. New York : McGraw-Hill; 2005. p. 1089-104.

 2. Hidayat LK, Hsu DI, Quist R, Shriner KA, Wong-Beringer A. High-Dose Vancomycin Therapy for Methicillin-Resistant Staphy-lococcus aureus Infections : Efficacy and Toxicity. Arch Intern Med 2006; 66:2138-44.

 3. DRUGDEXา Evaluations. Vancomycin. Micromedexา Healthcare series. [Online].   Available : http://www.thomsonhc.com. Accessed March 3, 2007.

 4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug Information Handbook International: A Comprehensive Resource for all Clinicians and Healthcare Professionals. 14th ed. Lexi-Comp INC; 2006. p. 1764-65.

 5. Ackerman BH, Vannier AM. Necessity of loading dose when using Vancomycin in critically ill patients. J Antimicrob Chemother 1992; 28:460-1.

 6. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. 36th ed. Antimicrobial Therapy, INC; 2006. p. 69.

 7. TR Walsh, RA Howe, The prevalence and mechanisms of Vancomycin resistance in Staphylococcus aureus, Annu Rev Microbiol 2002; 56:657-75.

 8. นฤมล วีระยิ่งยง. การติดตามตรวจวัดระดับยา Vancomycin. ใน : อาภรณี ไชยาคำ, ยุพาพร ปรีชากุล, บรรณาธิการ. การติดตามตรวจวัดระดับยาในเลือด Therapeutic Drug Monitoring. ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น พิมพ์ครั้งที่ 1.ขอนแก่น, 2543. p. 57-69.

พีรวัฒน์ จินาทองไทย ภ.บ., เภสัชกรประจำบ้าน หลักสูตรวุฒิบัตรแสดงความรู้ความชำนาญด้านเภสัชกรรม สาขาเภสัชบำบัด คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
สุภัสร์ สุบงกช ภ.บ., ผู้ช่วยศาสตราจารย์, M.Sc (Clinical Research),
Pharm.D. สาขาวิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น