ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ

ตัวอย่างผู้ป่วย
ชายไทยอายุ 55 ปี มาด้วยอาการขาทั้ง 2 ข้างอ่อนแรงนาน 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยต้อง ให้คนช่วยพยุงจึงจะเดินขึ้นบันไดได้ ส่วนแขนของผู้ป่วยมีแรงเป็นปกติ ผู้ป่วยไม่มีอาการชาที่ใดและยังคงกลั้นปัสสาวะอุจจาระได้เป็นปกติ นอกจากนี้ ผู้ป่วย ไม่มีอาการไข้หรือปวดศีรษะแต่อย่างใด. ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อนและไม่มีประวัติครอบครัวเป็นโรค แบบนี้. ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคความดันเลือดสูง อยู่เดิมและกินยา hydrochlorothiazide เพื่อการรักษาอย่างสม่ำเสมอ.

จากการตรวจร่างกายแรกรับ พบว่าต้นขาทั้ง 2 ข้างอ่อนแรงในขั้น 3/5 แต่ขาส่วนปลายทั้ง 2 ข้างแข็งแรงดีเป็นปกติ (5/5). การตรวจร่างกายระบบอื่นๆ รวมทั้งสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติทั้งสิ้น. การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการพบภาวะเกลือโพแทสเซียมในเลือดต่ำ 1.85 มิลลิโมล/ลิตร (ค่าปกติ 3.5-5.6 มิลลิโมล/ลิตร) ส่วนผลการตรวจเกลือแร่อื่นๆ ในเลือดทั้งโซเดียม, คลอไรด์, ไบคาร์บอเนต, แมกนีเซียม, ฟอสเฟต และน้ำตาล ล้วนเป็นปกติ. การตรวจปริมาณ เกลือแร่ในปัสสาวะ ได้ผลดังนี้ Urine Na 29 มิลลิโมล/ลิตร, Urine K 5.83 มิลลิโมล/ลิตร, Urine Cl 56 มิลลิโมล/ลิตร ซึ่งพบว่ามีปริมาณของโพแทสเซียมออกมาในปัสสาวะค่อนข้างน้อย. อย่างไรก็ตาม แพทย์ ควรส่งตรวจหาค่า osmolarity ในเลือดและปัสสาวะของผู้ป่วยร่วมด้วย เพื่อทำการคำนวณหาค่า TTKG (Transtubular Potassium Gradient) = (Urine K/ Serum K)/(Urine Osm/Serum Osm) อันจะ  เป็นหลักฐานอย่างหนึ่งที่ช่วยยืนยันว่ามีการสูญเสียเกลือโพแทสเซียมไปทางปัสสาวะหรือไม่ โดยถ้า TTKG > 3 แสดงว่ามีการสูญเสียโพแทสเซียมทางปัสสาวะ. สำหรับค่า osmolarity ในเลือดและปัสสาวะต้องรอผลตรวจนาน 1 วัน ดังนั้น ส่วนมากแพทย์มักให้การรักษาผู้ป่วยในทันทีก่อนที่จะทราบผล TTKG. สำหรับผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจและการทำงาน ของต่อมไทรอยด์ในผู้ป่วยรายนี้ก็พบว่าปกติ.

การวิเคราะห์ประวัติ การตรวจร่างกาย ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทำให้แพทย์คิดว่าผู้ป่วยมีภาวะกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงอันเกิดจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ดังนั้น แพทย์จึงให้การรักษาเบื้องต้นด้วยการให้ผู้ป่วยดื่มสารน้ำโพแทสเซียมเพื่อชดเชยร่วมกับปรึกษาอายุรแพทย์   เพื่อรับตัวไว้รักษาในโรงพยาบาลต่อไป เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีระดับโพแทสเซียมที่ต่ำมากจนอาจเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดหายใจได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาชดเชยที่ทันท่วงที.


อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการกล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง แพทย์จะต้องวินิจฉัยแยกโรคที่พบบ่อยได้แก่ ความผิดปกติของระบบประสาท (เนื้องอก, การ บาดเจ็บบริเวณไขสันหลัง, โรคหลอดเลือดสมอง) การติดเชื้อ (ไข้หวัดใหญ่, Epstein-Barr virus, วัณโรค, โรคเอดส์) ความผิดปกติของเกลือแร่ หรือความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ) เป็นต้น.

เนื่องจากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งน่าจะเป็นสาเหตุของภาวะกล้ามเนื้อส่วนต้นอ่อนแรงในผู้ป่วยรายนี้มากที่สุด ดังนั้น แพทย์จึงให้การรักษาเบื้องต้นด้วยการให้ดื่มสารน้ำโพแทสเซียมชดเชย. แต่ทั้งนี้ เนื่อง จากระดับโพแทสเซียมในเลือดของผู้ป่วยอยู่ในระดับที่ต่ำมากซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือ กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงจนนำไปสู่การเสียชีวิตทันทีได้ ดังนั้น แพทย์จึงได้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อรับตัวไว้รักษาต่อเนื่องในโรงพยาบาลและหาสาเหตุของการเกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำของผู้ป่วยต่อไป.


ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ 
เกลือโพแทสเซียมเป็นเกลือแร่ที่พบมากที่สุดในร่างกาย โดยส่วนใหญ่เกลือแร่ชนิดนี้มักอยู่ภายในเซลล์ซึ่งคนปกติจะได้รับเกลือโพแทสเซียมจากอาหารประมาณวันละ 50-100 มิลลิโมล โพแทสเซียมจะถูกขับออกทางไตเป็นส่วนใหญ่ ถูกขับออกทางอุจจาระเพียงร้อยละ 10 และส่วนน้อยที่เหลือจะถูกขับออกทางเหงื่อและน้ำลาย. การขับถ่ายโพแทสเซียมออกจากร่างกายนี้อยู่ภายใต้อิทธิพลของฮอร์โมน aldo-sterone โดยพบว่า ถ้าระดับ aldosterone ในเลือด มีปริมาณมากก็จะกระตุ้นให้ขับโพแทสเซียมออก จากร่างกายมากขึ้น และในทางกลับกันถ้าระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงก็จะกระตุ้นให้เพิ่มการหลั่ง aldosterone ออกมาในกระแสเลือดมากขึ้นเพื่อให้ร่างกายรักษาสมดุลของระดับโพแทสเซียมในเลือดได้อย่างเหมาะสม ระดับโพแทสเซียมในเลือดที่ปกติ จะอยู่ระหว่าง 3.5-5.6 มิลลิโมล/ลิตร แต่ถ้าความเป็น กรด-ด่างของเลือด (pH) ลดลง 0.1 ก็จะทำให้มีโพแทสเซียมออกจากเซลล์เข้าสู่กระแสเลือดเพิ่มขึ้นในปริมาณ 0.3-1.2 มิลลิโมลตามไปด้วย ดังนั้น ถ้าร่างกายอยู่ในภาวะเลือดมีความเป็นกรดสูงขึ้น แพทย์ก็ควรคำนวณค่าโพแทสเซียมในเลือดให้เพิ่มขึ้นจากผลที่ตรวจวัดได้ทางห้องปฏิบัติการดังสัดส่วนที่กล่าวไว้ ข้างต้น.

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ หมายถึง ภาวะที่มีปริมาณโพแทสเซียมในพลาสมาของเลือดอยู่ในระดับที่ต่ำกว่า 3.5 มิลลิโมล/ลิตร โดยที่ปริมาณของโพแทสเซียมในร่างกายทั้งหมด (ประกอบด้วยปริมาณ โพแทสเซียมในเซลล์และพลาสมารวมกัน) อาจอยู่ในปริมาณที่ปกติหรือลดลงก็ได้. 


สาเหตุของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
(แผนภูมิที่ 1)
1. ปริมาณโพแทสเซียมในร่างกายลดลงเนื่องจาก
 ก. การกินอาหารที่มีเกลือโพแทสเซียมลดลง.
 ข. การขับโพแทสเซียมออกจากร่างกายเพิ่มขึ้น

(1) ขับออกทางไต ได้แก่ ภาวะฮอร์โมน aldosterone ในเลือดสูงเกิน, renal tubular acidosis, ได้รับยาขับปัสสาวะ, ภาวะเลือดเป็นด่าง (alkalosis), poorly reabsorp anion. 

(2) ขับออกทางระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาเจียน, ท้องเสีย, fistula, villous adenoma.

2. ปริมาณโพแทสเซียมในร่างกายปกติ
ก. ยาทำให้เกิดภาวะเลือดมีความเป็นด่างสูง (drug induce metabolic alkalosis) จึงทำให้เกิดการดึงเกลือโพแทสเซียมจากเลือดเข้าสู่เซลล์มาก ขึ้น โดยที่ไม่มีการสูญเสียเกลือโพแทสเซียมออกจากร่างกายแต่อย่างใด.

ข. ภาวะแขนขาอ่อนแรงเป็นครั้งคราว (periodic paralysis).

ค. ร่างกายได้รับอินซูลินเข้าไป จึงทำให้เกิดการดึงเกลือโพแทสเซียมจากเลือดกลับเข้าสู่เซลล์มากขึ้น.


อาการและอาการแสดง
ส่วนใหญ่เป็นผลให้ระบบประสาท, การทำงานของทั้งกล้ามเนื้อทั่วไปและกล้ามเนื้อหัวใจทำงานผิดปกติ. ผู้ป่วยมักจะมีอาการอ่อนเพลีย, ท้องอืด, deep tendon reflex ลดลง และกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงจนถึงอัมพาตได้ ถ้าผู้ป่วยเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ช่วยการหายใจก็จะทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจจนถึง แก่กรรมได้. นอกจากนี้ ยังทำให้การทำงานของหัวใจผิดปกติได้โดยจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจอาจพบเป็น premature atrial contraction, prolonged QT interval, flat T wave, มี Uwave และอาจพบหัวใจหยุดเต้นอันเป็นสาเหตุให้เสียชีวิตได้ทันที.


การรักษาทำได้โดย
1. รักษาตามสาเหตุ.
2. ให้โพแทสเซียมชดเชยในภาวะที่ร่างกายขาดโพแทสเซียมโดยต้องคำนึงถึงชนิดของเกลือโพแทสเซียมปริมาณของโพแทสเซียมที่ให้ และอัตราเร็วในการให้โพแทสเซียมเข้าสู่ร่างกาย.


ชนิดของเกลือโพแทสเซียมที่ให้เข้าสู่ร่างกาย
1. ในรูปยาฉีด (intravenous infusion) ที่นิยมใช้คือ
 - โพแทสเซียมคลอไรด์ (KCl) 1 มล. จะมีปริมาณโพแทสเซียม 2 มิลลิโมล.
 - โพแทสเซียมฟอสเฟต (K₂HPO₄) 1 มล. จะมีปริมาณโพแทสเซียม 1 มิลลิโมล และมี PO₄ 0.5 mEq. มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยขาดเกลือฟอสเฟตร่วมด้วย.

สำหรับเกลือโพแทสเซียมชนิดฉีดเข้าหลอด เลือดดำที่ใช้ในประเทศไทยคือ โพแทสเซียมคลอไรด์ (KCl).

2. ในรูปยากิน 
2.1 Elixir KCl 10 มล. จะมีปริมาณโพแทสเซียม 17 มิลลิโมล หรือ 1 มล. มี 1.7 มิลลิโมล ไม่ควรให้ใช้โพแทสเซียมคลอไรด์ (KCl ) ชนิดเม็ด เพราะยาถูกดูดซึมได้ไม่แน่นอนและยังทำให้เป็นแผลพังผืดในลำไส้จนเกิดภาวะลำไส้อุดตันต่อมาได้. 

2.2 โพแทสเซียมซิเตรต (potassium citrate) มักใช้ในรายที่มีภาวะเลือดมีความเป็นกรดร่วมด้วย สำหรับM. Pot. Cit. 15 มล. จะมีโพแทสเซียม 9 มิลลิโมล. ส่วน Modified Shoh' s solution 1 มล. จะมีโพแทสเซียม 1 มิลลิโมล และไบคาร์บอเนต 2 มิลลิโมล. 


ปริมาณของโพแทสเซียมที่ให้เข้าสู่ร่างกาย⁶
เนื่องจากโพแทสเซียมส่วนใหญ่อยู่ในเซลล์ จึงไม่สามารถใช้ค่าพลาสมาโพแทสเซียมเพื่อแสดงถึงปริมาณโพแทสเซียมทั้งหมดที่ร่างกายขาดได้ จึงต้องอาศัยผลการศึกษาที่มีผู้ทำไว้ว่า การเพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือดจากเดิม 1 mEq ในผู้ป่วยที่มีระดับโพแทสเซียมในเลือดต่างๆ ต้องการโพแทสเซียมดังนี้
ถ้าระดับโพแทสเซียมในเลือด 3-3.5 mEq/L ต้องการโพแทสเซียมชดเชย 100-200 mEq.
ถ้าระดับโพแทสเซียมในเลือด < 3 mEq/L ต้องการโพแทสเซียมชดเชย 200-400 mEq.


อัตราเร็วในการให้โพแทสเซียมเข้าสู่ร่างกาย
อัตราเร็วของการให้โพแทสเซียมเพื่อชดเชยมีความสำคัญมาก เพราะถ้าให้ในอัตราที่เร็วเกินไปจะทำให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์ได้ไม่ทันและคั่งค้างอยู่ ในพลาสมาอันทำให้ระดับโพแทสเซียมในเลือดอยู่ในระดับสูงจนเกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้. โดยปกติการให้โพแทสเซียมเข้าหลอดเลือดดำควรให้ในอัตรา 40-60 mEq ภายใน 8 ชั่วโมง ส่วนในรายที่ขาดโพแทสเซียมมากและจำเป็นต้องให้เร็ว พบว่า ถ้าไตทำงานเป็นปกติก็สามารถให้ 20 mEq ใน 1-2 ชั่วโมงได้ หรือไม่ควรให้ในอัตราที่เร็ว > 0.5 มิลลิโมล/กก./ชั่วโมง. นอกจากนั้น ถ้าต้องการชดเชยด้วยการให้เข้าสู่ร่างกายทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย ไม่ควรผสมโพแทสเซียมเข้าไปในน้ำเกลือจนมีความเข้มข้นเกิน 40 มิลลิโมล/ลิตร เนื่องจากความเข้มข้นที่มากจะทำให้เกิดหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบได้. โดยทั่วไปแล้วการรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำไม่จำเป็นต้องรักษาให้กลับสู่ระดับปกติภายใน 24 ชั่วโมง แต่ควรใช้เวลานาน 2-5 วันในการรักษาซึ่งจะเกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยมากกว่า ถ้าจำเป็นต้องผสมโพแทสเซียมคลอไรด์ในน้ำเกลือให้มีความเข้มข้น > 40 มิลลิโมล/ลิตร เช่น ในบางรายที่ต้องการแก้ไขให้กลับสู่ระดับปกติโดยเร็ว ก็สามารถผสมในความเข้มข้น 60 มิลลิโมล/ลิตรได้ แต่ต้องรับตัวไว้เฝ้าสังเกตอาการ ในหอไอซียูเพื่อทำการติดตามการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจตลอดเวลา.


ข้อควรระวัง  
1) แพทย์ควรตรวจให้แน่ใจว่าผู้ป่วยมีการทำงานของไตเป็นปกติและมีปัสสาวะออกค่อนข้างดีก่อนที่จะตัดสินใจให้โพแทสเซียมชดเชยเข้าสู่ร่างกายของผู้ป่วย มิฉะนั้นจะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะโพแทสเซียมมากเกินจนเป็นอันตรายได้.

2) แพทย์ควรใช้ปริมาณสารน้ำที่ผสมเพียงครั้งละ 100 มล. โดยไม่ควรผสมโพแทสเซียมในสารน้ำครั้งละมากๆ เพราะการแก้ไขภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ แพทย์ต้องเฝ้าติดตามผลการรักษาเป็นระยะๆ ตลอดเวลาเพื่อความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยอยู่แล้ว เช่น ให้ผสม KCl 2 มิลลิโมล/100 มล.ของ 5 % D/N/5 เป็นต้น.

3) ในกรณีที่ความเข้มข้นของเกลือโพแทสเซียม ในสารน้ำ > 40 มิลลิโมล/ลิตร แพทย์ไม่ควรนำมาให้แก่ผู้ป่วยทางหลอดเลือดดำเพราะจะทำให้เกิดหลอดเลือดอักเสบและปวดแสบปวดร้อนบริเวณที่แทงเข็ม.


สรุป
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยขาส่วนต้นอ่อนแรง อันเกิดจากภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ซึ่งแพทย์เวรควรส่งตรวจเกลือแร่ในปัสสาวะร่วมด้วยเพื่อนำมาคำนวณค่า TTKG ก่อนที่จะตัดสินใจให้การรักษาชดเชย ด้วยสารโพแทสเซียมต่อไป. สำหรับการรักษาชดเชยภาวะโพแทสเซียมต่ำในเลือดอาจให้ทางปากหรือทางหลอดเลือดดำก็ได้ โดยต้องคำนึงถึงชนิดและปริมาณของเกลือโพแทสเซียมที่ให้ รวมทั้งอัตราเร็วในการ ให้โพแทสเซียมเข้าสู่ร่างกายของผู้ป่วยเป็นสำคัญ.

เอกสารอ้างอิง
 1. Saguil Aaron, CPT (P), MC, USA. Evaluation of the Patient with Muscle Weakness. American Academy of Family Physicians 2005 April 1; 71(7) : Available from : URL : http://www.aafp.org/afp/20050401/1327.html

 2. Lederer Eleanor, MD. Hypokalemia. eMedicine 2007Mar 20; Available from : URL : http://www.emedicine.com/med/topic1124.htm

 3. เกศรา อัศดามงคล. Fluid & Electrolytes. Available from : URL: http://library.ra.mahidol.ac.th/Lecture/Fluid~1.htm

 4. ทศพล ลิ้มพิจารณ์กิจ, ศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล, สมนึก สังฆานุภาพ. อายุรศาสตร์ฉุกเฉิน. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุงเทพฯ : ภาควิชาอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี; 2550. p.427-36.

 5. ลีนา องอาจยุทธ, สุชาย ศรีทิพยวรรณ, รัตนา ชวนะ-สุนทรพจน์. Practical nephrology. กรุงเทพฯ : สาขาวิชาวักกะวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล; 2547. p. 113-31. 

 6. ลีนา องอาจยุทธ. ภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์. ใน : จินตนา ศิรินาวิน, สุมาลี นิมมานนิตย์, วันชัย วนะชิวนาวิน บรรณาธิการ. ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำและภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : หจก.เอช.เอน.สเตชั่นเนอรี่และการพิมพ์; 2532. p.21-9.

กัลยา รุ่งเรืองวรนนท์ พ.บ.,
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล