ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ : เครื่องมือปฏิรูประบบสุขภาพในมิติทางกฎหมาย* (ตอนที่ 1)

พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ได้วางกลไกขับเคลื่อนระบบสุขภาพของประเทศที่สำคัญ 2 ส่วนหลักคือ "ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ" และ "สมัชชาสุขภาพ" โดยเปิดโอกาสให้ทุกภาคส่วนทั้งภาครัฐ ภาคประชาชนภาคธุรกิจ ภาควิชาการ สื่อมวลชน เข้ามามีส่วนร่วมให้เกิดเจตจำนงค์ร่วมกันของสังคมโดยอาศัยยุทธศาสตร์สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาเพื่อให้เกิดระบบสุขภาพที่ตอบสนองต่อความต้องการของคนทุกกลุ่มอย่างแท้จริง ซึ่งแตกต่างจากการกำหนดจากผู้กำหนดนโยบายหรือหน่วยงานของรัฐ บทความนี้จะกล่าวถึงความสำคัญของธรรมนูญฯ ในมิติทางกฎหมาย.

ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ เป็น กรอบและแนวทางกำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์และการดำเนินงานด้านสุขภาพของประเทศ ซึ่งกระบวนการจัดทำธรรมนูญฯ ได้ผ่านการรับฟังความเห็นจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ผ่านเวทีรับฟังความเห็นทั่วประเทศ โดยสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพ แห่งชาติ (สช.) และภาคีเครือข่ายได้จัดให้มีการแลกเปลี่ยนเนื้อหาของร่างธรรมนูญฯ ในการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติระหว่างวันที่ 11-13 ธันวาคม 2551 ที่ผ่านมา.

ภูมิหลังและเหตุผล
การปฏิรูประบบสุขภาพของไทยได้เริ่มอย่างจริงจังมาเป็นไม่น้อยกว่าสองทศวรรษ ซึ่งในอดีตยังใช้คำว่า "ระบบบริการสาธารณสุข" (กรุณาดูคำนิยาม "บริการสาธารณสุข" ในมาตรา 3 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545) ที่มีความหมายแคบกว่า "ระบบสุขภาพ".

วิวัฒนาการที่เป็นจุดสำคัญในเรื่องนี้เริ่มตั้งแต่สมัยรัฐบาลชวน หลีกภัย ได้มีการออก "ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2543 "ซึ่งมีวัตถุประสงค์สำคัญคือดำเนินการยกร่างพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติให้แล้วเสร็จ จนกระทั่งปัจจุบันพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ได้มีผลใช้บังคับเป็นกฎหมายตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2550 เป็นต้นไป.

อาจารย์ประเวศ วะสี กล่าวถึงการปฏิรูประบบสุขภาพ ที่ผ่านมานั้น ได้อาศัยกระบวนการยกร่าง พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 เป็นเครื่องมือให้ทุกฝ่ายมาทำงานเรียนรู้ร่วมกัน จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องเร่งรีบออกกฎหมาย ข้อสำคัญคือจะต้องปฏิรูปแนวคิดเดิมที่ถือว่า "กฎหมายคือเครื่องมือของรัฐ" มาเป็น"กฎหมายคือเครื่องมือของสังคม" เพื่อการอยู่ร่วมกันด้วยความสุข.¹

จึงกล่าวได้ว่าพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ มีลักษณะต่างจากกฎหมายทั่วไป เพราะเป็นกฎหมายที่สร้างขบวนการขับเคลื่อนระบบสุขภาพของสังคม สนับสนุนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของภาครัฐ นักวิชาการ ภาคประชาสังคม สื่อมวลชนและภาคีฝ่ายต่างๆ ผ่านสมัชชาสุขภาพต่างๆ อย่างสมานฉันท์ เพื่อนำไปสู่นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (healthy public policy) เนื้อหาของพระราชบัญญัติฉบับนี้ จึงไม่เน้น การบังคับให้ต้องดำเนินการ แต่เป็นการเปิดโอกาสให้ทุกภาคีเข้ามามีส่วนร่วมในการปฏิรูประบบสุขภาพของสังคมซึ่งเป็นเหตุผลสำคัญในการออกกฎหมายนี้.

ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ (ต่อไปในบทความนี้จะเรียกว่า "ธรรมนูญฯ) เป็นแนวคิดใหม่ที่ยังไม่เคยจัดทำมาก่อน และมีอัตลักษณ์ต่างจากนโยบาย ยุทธศาสตร์หรือแผนงานด้านสุขภาพของภาครัฐในอดีต ที่มักถูกกำหนดจากผู้มีอำนาจฝ่ายบริหาร นักการเมือง กลุ่มผลประโยชน์ทางธุรกิจ ข้าราชการ นักเทคโนแครต แต่มิได้เกิดจากการมีส่วนร่วมของภาคส่วนต่างๆ โดยเฉพาะภาคประชาชน.

แนวคิด "สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา" ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ
ด้วยลักษณะธรรมชาติของ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ที่มิได้มุ่งหมายให้มีการบังคับแก่หน่วยงานหรือบุคคลที่เกี่ยวข้องในระบบสุขภาพเพื่อให้ต้องปฏิบัติตามธรรมนูญฯ อันเป็นแนวคิดดั้งเดิมที่ถูกกำหนดจากราชการส่วนกลางหรือนักวิชาการบางกลุ่ม ประชาชนมีหน้าที่ปฏิบัติตามเท่านั้น ไม่มีอำนาจตัดสินใจ ไม่มีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายสาธารณะหรือแนวทางดำเนินการที่อาจมีผลกระทบโดยตรงหรือโดยอ้อมต่อชุมชนท้องถิ่น ผู้ทรงคุณวุฒิที่มีส่วนยกร่างกฎหมายสุขภาพแห่งชาติต่างก็เห็นพ้องกันว่า กฎหมายนี้ต้องให้ความสำคัญกับการขับเคลื่อนทางสังคม โดยร่วมมือกับภาคีเครือข่ายต่างๆ ทั้งภาครัฐและภาคเอกชนอย่างเปิดกว้าง ยืดหยุ่นและหลากหลาย.

กลไกสำคัญตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติอัน  ได้แก่ ธรรมนูญฯ, สมัชชาสุขภาพ และคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) ที่ประกอบด้วยพลัง 3 ประสานคือ ภาควิชาการ, ภาคประชาสังคม และภาคราชการ ฝ่ายการเมือง เป็นองค์ประกอบสำคัญและกระบวนการจัดทำธรรมนูญฯ สะท้อนถึงปรัชญาของกฎหมายที่ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของสังคมในการกำหนดนโยบายสาธารณะตามยุทธศาสตร์ "สามเหลี่ยม เขยื้อนภูเขา" ของอาจารย์ประเวศ วะสี กล่าวคือการเคลื่อนสิ่งยากๆ ที่เปรียบเป็น "ภูเขา" ให้ได้นั้น จะต้องอาศัยองค์ประกอบทั้งสามคือ หนึ่ง การสร้างองค์ความรู้ทางวิชาการที่ถูกต้อง สอง การเคลื่อนไหวทางสังคมจะต้องอาศัยความรู้เป็นฐานต้องดึงประชาชนเข้ามามีส่วนร่วม และสาม การดึงฝ่ายการเมืองหรืออำนาจรัฐเข้ามามีส่วนร่วมในการผลักดัน หากขาดองค์ประกอบด้านใดไปมักจะทำสิ่งที่ยากไม่สำเร็จ จึงกล่าวได้ว่า พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติเป็นกระบวนการสร้างการมีส่วนร่วมของทุกฝ่ายอย่างมีพลัง เป็นจุดเด่น ของกฎหมายฉบับนี้.

เมื่อเปรียบเทียบ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ กับ "ระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการรับฟังความคิดเห็นของประชาชน พ.ศ. 2548 ซึ่งสำนักงานปลัดสำนักนายกรัฐมนตรีเป็นหน่วยงานรับผิดชอบก็พบข้อด้อยหลายประการของระเบียบสำนักนายกฯ ที่ยังยึดเอาภาคราชการหรือหน่วยงานของรัฐเป็นศูนย์กลาง การพิจารณาว่าจะจัดกิจกรรมรับฟังความคิดเห็นของประชาชนหรือไม่ ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของหน่วยงานของรัฐ ผู้เขียนยังไม่พบกฎหมายฉบับอื่นที่มีลักษณะสอดคล้องกับยุทธศาสตร์สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา.

  
ความสำคัญและวัตถุประสงค์ของธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ
บทบัญญัติที่เกี่ยวกับธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติในหมวด 5 (มาตรา 46-48) คือ มาตรา 46 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติระบุถึงความสำคัญและวัตถุประสงค์ของธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ สรุปสาระสำคัญได้ดังนี้ 

ก) ธรรมนูญฯ เป็นกรอบและแนวทางกำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์และการดำเนินงานด้านสุขภาพของประเทศ เป็นกรอบกำหนดทิศทางระบบสุขภาพ2 ของประเทศ (มาตรา 46 วรรคหนึ่ง) 

ข) การจัดทำธรรมนูญฯ คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) มีหน้าที่นำความคิดเห็นและข้อเสนอแนะของสมัชชาสุขภาพ ซึ่งเป็นกระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพอย่างมีส่วนร่วม (Participatory Healthy Public Policy Process : PHPP) และเปิดกว้างแก่ทุกภาคส่วน มาประกอบการพิจารณาในการจัดทำธรรมนูญฯ (มาตรา 46 วรรคสอง) กล่าวคือจะต้องให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของประชาชนที่เป็นภาคีสุขภาพจากภาคส่วน ต่างๆ ในกระบวนการจัดทำธรรมนูญฯ ทั้งภาคประชาสังคม ภาคราชการ นักวิชาการ ผู้ประกอบวิชาชีพ 

ค) ธรรมนูญฯ ที่คณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบ มีผลผูกพันส่วนราชการ หน่วยงานอื่นของรัฐ และหน่วยงานเอกชนที่เกี่ยวข้อง (มาตรา 48) 

ง) คสช. มีหน้าที่รายงานธรรมนูญฯ ที่คณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบแล้วต่อสภาผู้แทนราษฎรและวุฒิสภาเพื่อทราบและประกาศในราชกิจจานุเบกษา (มาตรา 46 วรรคสาม) ซึ่งมีประโยชน์เพราะในการพิจารณากฎหมายของฝ่ายนิติบัญญัติ ทำให้นักการเมืองมีความเข้าใจกลไกและเนื้อหาของ พ.ร.บ.สุขภาพ แห่งชาติ และหากมีร่างกฎหมายที่เกี่ยวข้องธรรมนูญฯ หรือพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติแล้ว ก็สามารถพิจารณาถึงความเชื่อมโยงได้ 

จ) ธรรมนูญฯ มีเนื้อหาเป็นพลวัต คือต้องสอดคล้องกันสถานการณ์ระบบสุขภาพของประเทศ ไทยในปัจจุบันและอนาคต จึงต้องมีการพิจารณาทบทวนตามระยะเวลาที่เหมาะสม กฎหมายจึงกำหนดให้ คสช. มีหน้าที่พิจารณาทบทวนธรรมนูญฯ อย่างน้อยทุก 5 ปี (มาตรา 46 วรรคสี่)

สาระสำคัญของธรรมนูญฯ
เนื้อหาสาระของธรรมนูญฯ ระบุไว้ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 47 ซึ่งกำหนดให้ต้องมีสาระสำคัญอย่างน้อย 12 ประเด็น กล่าวคือสามารถขยายได้มากกว่าประเด็นที่กฎหมายกำหนดไว้ มีดังนี้
(1) ปรัชญาและแนวคิดหลักของระบบสุขภาพ
(2) คุณลักษณะที่พึงประสงค์และเป้าหมาย  ของระบบสุขภาพ
(3) การจัดให้มีหลักประกันและความคุ้มครอง ให้เกิดสุขภาพ
(4) การสร้างเสริมสุขภาพ
(5) การป้องกันและควบคุมโรคและปัจจัยที่คุกคามสุขภาพ
(6) การบริการสาธารณสุขและการควบคุมคุณภาพ
(7) การส่งเสริม สนับสนุน การใช้และการ พัฒนาภูมิปัญญาท้องถิ่นด้านสุขภาพ การแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านและการแพทย์ทางเลือกอื่นๆ
(8) การคุ้มครองผู้บริโภค
(9) การสร้างและเผยแพร่องค์ความรู้ด้านสุขภาพ
(10) การเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารด้านสุขภาพ
(11) การผลิตและการพัฒนาบุคลากรด้านสาธารณสุข
(12) การเงินการคลังด้านสุขภาพ
เนื่องจากขณะนี้มีเพียงร่างธรรมนูญฯ ที่อยู่ระหว่างการปรับปรุง หากในอนาคตคณะรัฐมนตรีให้ ความเห็นชอบต่อธรรมนูญฯ แล้ว สิ่งที่ควรพิจารณา คือ การผลักดันให้ธรรมนูญฯ มีผลในทางปฏิบัติตามความมุ่งหมายที่ต้องการให้เป็นทิศทางของระบบสุขภาพของประเทศไทยได้อย่างไร เนื้อหาของธรรมนูญฯ จะมีความเหมาะสมกับภาพอนาคต (scenario) หรือ สถานการณ์การเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพในระยะ 5 ปี หรือ 10 ปี ในอนาคตหรือไม่ ธรรมนูญฯ มีความผูกพันต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอย่างไรบ้าง การพิจารณาประเด็นเหล่านี้เป็นเรื่องที่ซับซ้อนที่คงไม่สามารถวิเคราะห์ได้ในบทความนี้ จึงขอกล่าวเฉพาะแง่มุมทางกฎหมายหรือผลในทางปฏิบัติบางประการเท่านั้น

*บทความนี้ปรับปรุงจากบทความที่ตีพิมพ์ครั้งแรกใน วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข, ปีที่ 2 ฉบับที่ 5 (มกราคม-มีนาคม 2551) และสรุปจากรายงานวิจัยเรื่อง "ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ : มิติทางกฎหมาย" (2550) สนับสนุนทุนโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

ไพศาล ลิ้มสถิตย์ นบ., นม.
ศูนย์กฎหมายสุขภาพและจริยศาสตร์
คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์