ภาวะหลอดเลือดขาและปอดอุดตัน (deep vein thrombosis and pulmonary embolism)

ตัวอย่างผู้ป่วย
หญิงไทยคู่อายุ 30 ปี มาด้วยอาการปวดบวมขาขวานาน 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลโดยที่ไม่มีอาการหอบเหนื่อยหรือเจ็บหน้าอกแต่อย่างใด. 1 ปีก่อนผู้ป่วยเคยไปรับการรักษาโรคเนื้องอกของมดลูกที่เรียกว่า adenomyosis และกินฮอร์โมนคุมกำเนิดเพื่อการรักษามาตลอด. การตรวจร่างกายแรกรับพบว่า ผู้ป่วยมีอาการบวมของน่องขวาร่วมกับมีอาการกดเจ็บตามแนวของหลอดเลือดดำบริเวณขาขวาและเมื่อกระดูกข้อเท้าขึ้นก็มีอาการเจ็บน่องขวาที่เรียกว่า homan sign เป็นผลบวก ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ในเลือดแรกรับเท่ากับ 98 % แต่ประวัติและผลการตรวจร่างกายดังกล่าวบ่งชี้ภาวะหลอดเลือดดำของขาอุดตัน (deep vein thrombosis) ดังนั้น แพทย์จึงได้ส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจยืนยันด้วยอัลตราซาวนด์หลอดเลือดดำขา ซึ่งพบว่าหลอดเลือดดำของขาขวาทั้ง popliteal และ superficial femoral มีการอุดตันอยู่.จากนั้นแพทย์ได้ส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินว่ามีภาวะหลอดเลือดแดงปอดอุดตันร่วมด้วยหรือไม่โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้าของหัวใจ การวิเคราะห์แก๊สในหลอดเลือดแดง (arterial blood gas) ถ่ายภาพรังสีของทรวงอก รวมทั้งการตรวจหา protein C,protein S, antiphospholipid เพื่อสืบค้นหาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติด้วย.

ผลการสืบค้นพบความผิดปกติจากการวิเคราะห์แก๊สในเลือดแดง ดังนี้ ผู้ป่วยมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเล็กน้อย (PaO₂ = 74) มีภาวะด่างในเลือดจากการหายใจ (respiratory alkalosis) และมีความแตกต่างระหว่างค่าออกซิเจนในเลือดแดงและถุงลมอย่างมาก (wide A-a gradient) ซึ่งสนับสนุนภาวะหลอดเลือดแดงปอดอุดตัน (pulmonary embolism, PE) ร่วมด้วย (ภาพที่ 1).



ในที่สุด การตรวจยืนยันด้วยคอมพิวเตอร์ทรวงอกพร้อมการฉีดสีดูหลอดเลือดของปอดร่วมด้วย ผลการตรวจยืนยันว่ามีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงของปอดทั้งซ้ายและขวา (bilateral pulmonary artery and segmental branch) ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้จึงมีทั้งภาวะหลอดเลือดในปอดและขาอุดตันร่วมกัน ผู้ป่วยจึงได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อพิจารณาให้เฮปารินโมเลกุลเล็ก (low molecular weight heparin, LMWH) ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง รวมทั้งการปรึกษาสูตินรีแพทย์เพื่อพิจารณาหยุดยาคุมกำเนิดต่อไป.


อภิปราย
ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการน่องขวาปวดบวม 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีประวัติได้กินยาฮอร์โมนคุมกำเนิดเพื่อรักษาโรคเนื้องอกของมดลูกมาตลอด. การตรวจร่างกายพบว่า ขาขวาบวมมากกว่าขาซ้ายร่วมกับมีอาการกดเจ็บที่น่องขวา ซึ่งอาการทั้งหมดเข้าได้กับภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตัน ในการประเมินและดูแลผู้ป่วยที่สงสัยภาวะนี้แพทย์จะต้องคำนึงถึงหลักการที่ว่า

1. ร้อยละ 17-32 ของผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตันเท่านั้นที่การสืบค้นพบว่ามีพยาธิสภาพในหลอดเลือดดำ ดังนั้น กรณีผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดบวมขาข้างเดียวจึงต้องคิดถึงว่าอาจเกิดจากโรคอื่นได้ เช่น ถุงน้ำด้านหลังของเข่า (Baker cyst), การอักเสบของกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดขอด เป็นต้น.

2. มีรายงานว่า ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตันจะพบมีภาวะหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตันร่วมด้วย โดยที่มักไม่มีอาการแสดงของหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตันแต่อย่างใด


ภาวะหลอดเลือดปอดและขาอุดตัน (deep vein thrombosis and pulmonary embolism)
ภาวะหลอดเลือดปอดและขาอุดตัน มีปัจจัยเสี่ยง การป้องกัน และการรักษาที่คล้ายคลึงกัน ประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วย การสืบค้นจะพบปัจจัยเสี่ยงได้ โดยส่วนใหญ่มักพบหลายปัจจัยร่วมกัน.
กลุ่มปัจจัยเสี่ยงตาม Virchow' s triad ประกอบด้วย
1. ภาวะที่ทำให้มีการไหลเวียนของเลือดช้าลง (venous stasis) ได้แก่ ไม่เคลื่อนไหวหรืออยู่นิ่งนานเกิน 48 ชม. หรือการตั้งครรภ์.

2. ภาวะการแข็งตัวของเลือดง่ายกว่าปกติ (hypercoagulability) เช่น โรคมะเร็งบางชนิด, กลุ่มอาการ antiphospholipid, โรคทางพันธุกรรมบางชนิด (ที่พบบ่อยมากคือ factor V Leiden mutation และ prothrombin gene mutation, รองลงมาได้แก่ defects in protein S, protein C และ antithrombin, สาเหตุที่พบได้น้อยคือ dysfibrino genemias). 

3. ภยันตรายต่อผนังหลอดเลือด เช่น การฉีดสารเสพติดเข้าหลอดเลือด, การผ่าตัดภายใน 3 เดือนก่อน.
ผู้หญิงที่กินยาคุมกำเนิดจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะอุดตันของหลอดเลือดภายใน 4 เดือนนับแต่เริ่มใช้ยา และเมื่อหยุดใช้ยา ความเสี่ยงจะลดลงเท่ากับก่อนใช้ยาภายใน 2 เดือน. นอกจากนี้ พบว่าถ้ามีปัจจัยทางพันธุกรรมเป็นปัจจัยเสริมร่วม เช่น ภาวะ factor V Leiden mutation ร่วมกับการกินยาคุมกำเนิดก็จะทำให้ยิ่งเพิ่มโอกาสเกิดภาวะอุดตันของหลอดเลือดจาก 0.06 ต่อปีเป็น 0.29 ต่อปี.


อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดขาและปอดอุดตัน อาจมีอาการหรือไม่ก็ได้ อาการที่พบได้แก่
1. ความผิดปกติของภาวะหลอดเลือดดำขา (DVT) อุดตัน ประกอบด้วย อาการบวม, ปวด, แดง, ร้อนของขา การคลำได้หลอดเลือดดำที่อุดตันแข็ง  เป็นลำ หรือการกดเจ็บตามแนวของหลอดเลือดดำที่อุดตันก็ได้.

2. ความผิดปกติของภาวะหลอดเลือดแดงที่ ปอด (PE) อุดตัน พบว่า หายใจลำบาก (ร้อยละ 73), pleuritis chest pain (ร้อยละ 66), ไอ (ร้อยละ 37), ฟังได้ยินเสียงหัวใจ S4 (ร้อยละ 24), เสียงลิ้นหัวใจ P2 ดัง (ร้อยละ 23), ความดันตก (ร้อยละ 8).


การวินิจฉัย
1. ภาวะหลอดเลือดดำขา (DVT)  อุดตัน
อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดเลือดขาและปอดอุดตันนั้นไม่ค่อยจำเพาะต่อตัวโรค ทำให้การวินิจฉัยภาวะนี้จำเป็นต้องอาศัยข้อบ่งชี้ตาม Wells score (ตารางที่ 1) ค่อนข้างมากเพื่อช่วยพิจารณาว่าผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะหลอดเลือดขาและปอดอุดตันมากหรือน้อยเพียงใด อย่างไรก็ตาม Wells score มีค่าสูงสุดของการทำนาย (positive  predictive value) เพียงร้อยละ 75 เท่านั้น จึงไม่เหมาะจะนำมาใช้บ่งชี้โรคนี้ แต่เหมาะแก่การแยกโรคนี้ออกไป มีรายงานว่า Wells score สามารถช่วยแยกภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตันออกไปได้ถึงร้อยละ 96 และเมื่อนำมาใช้ร่วมกับการตรวจไม่พบ D-dimer ในเลือดแล้วจะยิ่งช่วยคัดแยกภาวะนี้ออกไปได้ถึง ร้อยละ 99.

การตรวจสืบค้นของภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตัน
a. การตรวจหา D-dimer ในเลือด ถ้ามีค่า > 500 นก./มล. ก็ช่วยบ่งชี้ภาวะนี้ แต่การทดสอบนี้มีความไวสูงและความจำเพาะต่ำ.

b. การฉีดหลอดเลือดดำ (venography) ถือเป็นมาตรฐาน (gold standard) ของการวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตัน แต่มีข้อเสียคือ เป็นวิธี  invasive, ต้องใช้แพทย์ที่มีความชำนาญในการฉีดสี และผู้ป่วยอาจเกิดอาการแพ้สารทึบแสงที่ฉีดได้.

c. อัลตราซาวนด์ดูหลอดเลือดดำที่ขา ถือ เป็นวิธี non invasive และสามารถตรวจหลอดเลือดดำตั้งแต่ common femoral vein จนถึง popliteal vein ได้ โดยมีความไวและความจำเพาะค่อนข้างสูงในผู้ป่วยที่หลอดเลือดดำส่วนต้นอุดตัน.

d. Impedance plethymography เป็นการใช้สายรัดที่ขาของผู้ป่วยประเมินว่าสามารถกดบีบหลอดเลือดได้ไหม วิธีนี้ไม่ค่อยนิยมใช้เนื่องจากมีความไวและความจำเพาะน้อยกว่าอัลตราซาวนด์.

2. ภาวะของหลอดเลือดแดงที่ปอด (PE) อุดตัน
การวินิจฉัยภาวะนี้ ทำได้โดยการตรวจคลื่นไฟฟ้า หัวใจ, การวิเคราะห์แก๊สในหลอดเลือดแดง และถ่ายภาพรังสีของทรวงอก ประกอบกัน โดยความผิดปกติที่พบจากคลื่นไฟฟ้าของหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตัน ได้แก่ S1 Q3 T3 pattern, Right ventricular strain pattern, new incomplete Right Bundle Branch Block เป็นต้น ซึ่งพบได้ไม่บ่อย และส่วนใหญ่มักจะพบในผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดแดงที่ปอดค่อนข้างมาก (massive PE) จนทำให้หัวใจซีกขวาวายลง ในผู้ป่วยบางรายจะพบความผิดปกติของผลตรวจแก๊สในหลอดเลือดแดงได้แก่ respiratory alkalosis, hypoxemia และ wide A-a gradient ได้. สำหรับภาพถ่ายรังสีทรวงอกของผู้ป่วย PE นั้นมักพบมีความผิดปกติได้บ่อย แต่ก็เป็นความผิดปกติที่สามารถเกิดขึ้นได้ในภาวะอื่นๆด้วยเช่นกัน จะเห็นได้ว่า การส่งตรวจดังกล่าวไม่สามารถนำมาช่วย ในการวินิจฉัยที่จำเพาะได้ ดังนั้น จึงได้มีการคิดค้นแนวทางเพื่อช่วยวินิจฉัยโรคโดยอาศัย clinical pretest probability (ตารางที่ 2) ร่วมกับระดับ D-dimer ในเลือด เพื่อประเมินโอกาสเกิดภาวะนี้ของผู้ป่วย ก่อนที่จะส่งตรวจสืบค้นเพิ่มเติมต่อไปด้วยคอมพิวเตอร์ ของทรวงอกชนิดที่มีการฉีดสีหลอดเลือด หรือ V-Q scan ดังในตาราง 3 และ 4.

การวินิจฉัย PE มาตรฐาน (gold standard)คือ การฉีดสีหลอดเลือดแดงในปอด (pulmonary  angiography) ซึ่งเป็นหัตถการที่สามารถทำได้แม้ในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ ถ้าผลการฉีดสีเป็นปกติก็ยืนยันว่า ผู้ป่วยไม่มีภาวะหลอดเลือดปอดอุดตันแต่อย่างใด ถ้าผู้ป่วยมีความน่าจะเป็นโรคนี้ต่ำอยู่แล้ว แพทย์สามารถใช้ V-Q scan เพื่อช่วยแยกภาวะ PE ออกได้ แต่ถ้าตรวจพบ non-diagnosis V-Q scan ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าน่าจะมีภาวะ PE ค่อนข้างสูงแล้ว แพทย์ควรส่งฉีดสีหลอดเลือดแดงในปอดอยู่ดี สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้อย่างมากว่าน่าจะมีภาวะ PE ถ้าส่งตรวจด้วย CTA แล้วไม่พบภาวะหลอดเลือด  แดงในปอดอุดตัน แพทย์ยังคงต้องส่งตรวจเพิ่มเติม ด้วย V-Q scan หรือฉีดสีหลอดเลือดแดงในปอดต่อไป ทั้งนี้เพราะการแปลผล CTA ต้องอาศัยความชำนาญมากจึงมีโอกาสแปลผลผิดพลาดได้ง่าย.


การรักษา
1. การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำขาอุดตัน
ก. การป้องกันไม่ให้หลอดเลือดดำอุดตันมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยหลอดเลือดดำส่วนต้นอุดตัน การรักษาในระยะแรกอาจเลือกให้ LMWH หรือ warfarin ก็ได้. LMWH สามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้ำได้มากกว่าการให้ Unfractionate  Heparin (UFH). สำหรับการให้ warfarin นั้นควรให้นานอย่างน้อย 3 เดือนในลักษณะการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอกได้ ส่วนกรณี thrombolytic นั้นอาจพิจารณาให้ในผู้ป่วย proximal DVT ที่มีอาการปวดบวมรุนแรงมากหรือมี phlegmasia cerulean dulens โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อยซึ่งอาจเกิดกลุ่มอาการ  post phlebitic ได้นานถ้าได้รับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดอย่างเดียว สำหรับการเลือกใช้ inferior vena caval filter นั้นมีข้อบ่งชึ้เหมือนกับในการรักษา PE. 

ข. ป้องกันการเกิดอาการปวดขาหลังการรักษากลุ่มอาการ post phlebitic.

2. การรักษาผู้ป่วย PE
ก. การประคับประคองการหายใจ (respi-ratory support). 

ข. การประคับประคองระบบการไหลเวียนของเลือด พบว่า massive PE จะทำให้ความดันเลือดตัวบนตก (SBP < 90 มม.ปรอท) ได้. การให้สารน้ำควรต้องให้ด้วยความระมัดระวังเนื่องจากผู้ป่วยอาจมีหัวใจซีกขวาวายเนื่องจากหลอดเลือดในปอดอุดตันเป็นบริเวณกว้างจนทำให้เลือดไหลเวียนกลับสู่หัวใจซีกซ้ายได้ไม่เพียงพอ ถ้าให้สารน้ำแล้วพบว่าอาการยังไม่ดีขึ้นก็ควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจ หรือยาเพิ่มความดันเลือดได้แก่ อะดรีนาลีน, dopamine หรือ dobutamine ร่วมด้วย.

ค. ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ LMWH, UFH, warfarin เป็นต้น ในผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดแดงปอดอุดตันไม่รุนแรง ทางสมาคมแพทย์ เฉพาะทางโรคปอดในอเมริกาแนะนำให้ใช้ LMWH มากกว่า UFH ส่วนในผู้ป่วยที่มี massive PE หรือไตวายร่วมก็ควรเลือกใช้ UFH เป็นส่วนมาก. ขณะให้ UFH ควรตรวจหาระดับ PTT ในเลือดทุก 6 ชั่วโมง จนได้ระดับการรักษาคือ PTT = 1.5-2.5 เท่าของ ค่าปกติ ถ้าถึงระดับรักษาภายใน 24 ชม.จะช่วยลดการเกิดโรคกลับซ้ำได้มาก. การใช้ LMWH และ pentasaccharide fondaparinaux มีข้อดีกว่าการให้ UFH ทั้งในด้าน bioavailability, การปรับขนาดยาที่ค่อนข้างแน่นอน, ไม่ต้องเฝ้าติดตามใกล้ชิดมาก และไม่มีความเสี่ยงต่อ thrombocytopenia เพราะ heparin. สำหรับการเฝ้าติดตามการรักษากรณีใช้ LMWH ทำได้โดยการตรวจวัด anti factor Xa ในเลือดนั้นอาจพิจารณาทำในผู้ป่วยที่อ้วนรุนแรง (น้ำหนักตัว > 150 กก.) หรือผอมมาก (น้ำหนักตัว < 40 กก.), ผู้ป่วยตั้งครรภ์ และผู้ป่วยภาวะไตวาย ถ้าสงสัยภาวะ PE อาจพิจารณาให้ heparin ฉีดเข้าทางหลอดเลือดก่อนทำการตรวจสืบค้นเพิ่มเติมต่อไป ถ้าประเมินแล้วว่า สามารถเริ่มให้ warfarin ได้ตั้งแต่วันแรกของการรักษา ควรให้พร้อมกับการให้ LMWH หรือ UFH นาน 4-5 วัน และพิจารณาหยุดการให้ heparin ได้เมื่อ warfarin สามารถเพิ่มระดับ international normalized ratio ในเลือดของผู้ป่วย = 2-3 นาน 2 วัน. 

ง. Inferior vena caval filter เป็นตัวกรองลิ่มเลือดออกจากหลอดเลือดดำ inferior vena cava ของตับไม่ให้เข้าสู่ปอด มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดได้, ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงขณะได้รับการรักษาด้วยยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด หรือผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดดำปอดอุดตันซ้ำอีกทั้งที่ได้รับการรักษาเพียงพอแล้ว. 

จ. ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic drug) ยานี้มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมากจึงควรเลือกใช้ใน ผู้ป่วยเป็นบางราย. ข้อบ่งชี้ในการใช้ยากลุ่มนี้ ได้แก่ ผู้ป่วย PE ที่มีความดันตก, มีภาวะขาดออกซิเจนในร่างกายอย่างรุนแรง, หลอดเลือดแดงปอดอุดตันเป็นบริเวณกว้าง (large perfusion defect), หัวใจซีกขวาวาย (RV dysfunction), free floating RV thrombus, patent foramen ovale. สำหรับข้อห้ามในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการผ่าตัดสมอง ผ่ากระดูกสันหลัง และผ่าตัดตามาก่อน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่มาในระยะเวลาไม่นาน หรือผู้ป่วยที่กำลังมีภาวะเลือดออก. 

ฉ. การผ่าตัดเอาลิ่มเลือดออก (embolectomy) พิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากคือ มีความดันตกอย่างถาวร (persistent hypotension) ร่วมกับมีข้อห้ามต่อการให้ยาละลายลิ่มเลือด หรือให้ยาละลายลิ่มเลือดแล้วไม่ได้ผลมาก่อน.


สรุป
ผู้ป่วยหญิงรายนี้มาด้วยขาขวาบวมและปวดโดยที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันคือ การกินยาฮอร์โมนคุมกำเนิด การตรวจยืนยันด้วยอัลตราซาวนด์ขาก็ช่วยสนับสนุนว่ามีการอุดตันของหลอดเลือดดำขาจริง ทั้งที่ความอิ่มของออกซิเจนในเลือดของผู้ป่วยแรกรับค่อนข้างปกติ แต่การตรวจสืบค้นเพิ่มเติมด้วยการเจาะตรวจแก๊สในเลือดแดง ร่วมกับการตรวจด้วยคอมพิวเตอร์ทรวงอกพร้อมการฉีดสีหลอดเลือดที่ปอด ก็พบมีภาวะหลอดเลือดแดงที่ปอดอุดตันร่วมด้วยโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของปอดแต่อย่างใด แพทย์ได้รับตัวไว้เพื่อรักษาโดยการให้ heparin ที่มีขนาดของโมเลกุลต่ำฉีดเข้าใต้ผิวหนังของผู้ป่วยร่วมกับพิจารณาหยุดยาฮอร์โมนคุมกำเนิดในที่สุด.
 

เอกสารอ้างอิง
 1. Tapson Victor F., M.D. Review Article : Acute Pulmonary embolism . N Engl J Med 2008;10 March 6;358:1037-52.

 2. PD Stein, HA Saltzman, JG Weg. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991 Dec 15; 68(17):1723-4. 

 3. Rodger Marc A, Carrier Marc, Jones Gwynne N, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000 Dec; 162 (6) :2105-8.

 4. Grodstein Francine, Stampfer Meir J, Goldhaber Samuel Z, et al. Prospective study of exo- genous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996 Oct 12; 348(9033):983-7.

 5. Wells Phillip S, Anderson David R, Bormanis Janis, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec 20; 350 (9094):1795-8. 

 6. Subramaniam Rathan M, Snyder Brad, Heath Rebekah, Tawse Fiona, Sleigh Jamie. Diagnosis of lower limb deep venous thrombosis in emergency department patients: performance of Hamilton and modified Wells scores. Ann Emerg Med 2006 Dec; 48(6) :678-85 .

 7. Heijboer H, Cogo A, Buller HR, Prandoni P, Cate JW. ten. Detection of deep vein thrombosis with impedance plethysmography and real-time compression ultrasonography in hospitalized patients. Arch Intern Med 1992 Sep; 152:1901-3.

 8. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary em- bolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990 May 23; 263(20):2753-9.

 9. Belle Ame van, Buller Harry R, Hulsman Menno V, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295(2):172-9.

 10. Kucher Nils, Goldhaber Samuel Z. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005; 112:e28-e32.
 

สมจินตนา นาคเสน พ.บ.
รพีพร โรจน์แสงเรือง พ.บ., อาจารย์
ยุวเรศ สิทธิชาญบัญชา พ.บ.,อาจารย์  ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี  มหาวิทยาลัยมหิดล