Sepsis : Guideline Update 20081

ภาวะฉุกเฉินของโรคทางอายุรกรรมภาวะหนึ่งคือ ภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย (sepsis) และภาวะช็อกจากการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย (septic shock) เนื่องจากเป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและการรักษาอย่างทันท่วงที เพราะมีอัตราการเสียชีวิตสูง แม้จะได้รับการรักษาอย่างทันท่วงทีและเหมาะสมแล้วก็ตาม. ในวารสารคลินิกฉบับเดือนกันยายน ปี พ.ศ. 2550 ได้มีการทบทวนเรื่องดังกล่าวแล้ว อย่างไรก็ดี ในปี พ.ศ. 2551 มีการตีพิมพ์แนวทางการรักษาภาวะ sepsis และภาวะช็อกจาก sepsis โดยกลุ่ม The Surviving Sepsis Campaign (SSC) เพื่อปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว ซึ่งการจัดทำแนวทางการรักษาฉบับนี้อ้างอิงตามหลักฐานการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบัน และแบ่งคุณภาพการศึกษาออกเป็น 4 เกรดคือ A : high, B : moderate, C : low และ D : very low (ตารางที่ 1) และปัจจัยที่มีผลต่อการแบ่งระดับของคำแนะนำ (ตารางที่ 2)

แนวทางการรักษาฉบับนี้แบ่งเป็น 3 หัวข้อหลัก คือ
1. การดูแลรักษาหลักของภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกายชนิดรุนแรง (management of severe sepsis).

2. การดูแลรักษาประคับประคองภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกายชนิดรุนแรง (supportive therapy of severe sepsis).

3. Pediatric consideration in severe sepsis (จะไม่กล่าวถึงในที่นี้).

การดูแลรักษาหลักของภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกายชนิดรุนแรง
1. การดูแลรักษาเบื้องต้น (initial resuscitation) 
1.1 ในภาวะที่มีอาการแสดงของ hypoperfusion เช่น มีค่าความดันโลหิตลดต่ำ ลงทั้งที่ให้สารน้ำทดแทนแล้ว หรือความเข้มข้นของ blood lactate มากกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิโมล/ลิตร แนะนำให้รักษาในช่วงระยะเวลา 6 ชั่วโมงแรกโดยมีเป้าหมาย (early goal directed resuscitation) คือ central venous pressure (CVP) เท่ากับ 8-12 มม.ปรอท, ค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ย (mean arterial pressure; MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 มม.ปรอท, ปริมาณปัสสาวะ มากกว่าหรือเท่ากับ 0.5 มล./กก./ชม., ค่า central venous (superior vena cava, Scvo₂) หรือ mixed venous oxygen saturation (SVo₂) มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 70 หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 65 ตามลำดับ (grade 1C). 

1.2 กรณีที่ค่า Scvo₂ หรือ SVo₂ ไม่ได้ดังเป้าหมายที่กำหนดหลังจากการให้สารน้ำอย่างพอเพียงแล้ว แนะนำให้เลือด (packed red cell) เพื่อให้ความเข้มข้นของเลือดมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 30 และอาจพิจารณาให้ dobutamine เพื่อเพิ่ม oxygen delivery (ปรับได้ถึงขนาด 20 มคก./กก./นาที) ร่วมด้วยเพื่อให้ค่า Scvo₂ หรือ SVo₂ ได้ตามเป้าหมายที่กำหนด (grade 2C).

2. การวินิจฉัยโรค (diagnosis) 
 2.1 แนะนำให้ทำการเพาะเชื้อจากเลือดก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะและทำอย่างน้อย 2 ตัวอย่างจากตำแหน่งที่เจาะเลือดปกติ และจากตำแหน่ง vascular access (ยกเว้น access นั้นๆ ใส่เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 48 ชั่วโมง). ส่วนการเพาะเชื้อจากตัวอย่างอื่นๆ ที่สงสัยว่าเป็นตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ เช่น ปัสสาวะ น้ำไขสันหลัง แผล หรือเสมหะ ควรทำก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะด้วยเช่นกัน. อย่างไรก็ตาม ไม่ควรให้ขั้นตอน การเพาะเชื้อเป็นสาเหตุที่ทำให้การเริ่มยาปฏิชีวนะล่าช้ากว่าที่ควร (grade 1C). 

 2.2 การตรวจทางรังสีอื่นๆ ให้พิจารณาทำเพื่อสืบค้นหาตำแหน่งที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ แต่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการไม่คงที่ การเคลื่อนย้ายอาจเกิดความเสี่ยงจึงแนะนำให้ทำการตรวจข้างเตียง เช่น การตรวจอัลตราซาวนด์ (grade 1C).

3. การให้ยาปฏิชีวนะ (antibiotic therapy) 
3.1 แนะนำให้เริ่มยาปฏิชีวนะฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำภายในระยะเวลาไม่เกิน 1 ชั่วโมง (grade 1B) หลังจากวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็นภาวะช็อกจากการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกายและไม่ควรให้การเพาะเชื้อทำให้การให้ยาปฏิชีวนะล่าช้า (grade 1D). 

3.2 การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะให้พิจารณาครอบคลุมเชื้อที่คาดว่าน่าจะเป็นสาเหตุ รวมถึงความเข้มข้นของยาที่สามารถเข้าถึงตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ โดยอาจพิจารณาใช้ยามากกว่า 1 ชนิด แม้ผู้ป่วยจะมีการทำงานของไตหรือตับผิดปกติ แนะนำให้ใช้ยาเต็มขนาดในการให้ยาครั้งแรกและพิจารณาปรับขนาดยาในครั้งต่อๆไป ซึ่งยาบางชนิดอาจต้องติดตามดูความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดร่วมด้วย (grade 1B). 

3.3 แนะนำให้พิจารณาการใช้ยาปฏิชีวนะทุกๆ วันเพื่อประเมินประสิทธิภาพ ป้องกันการดื้อยา ลดผลข้างเคียงและลดค่าใช้จ่าย (grade 1C). 

3.4 แนะนำให้ยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 2 ชนิดในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อ Pseudomonas spp. (grade 2D) หรือผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia) ร่วมด้วย (grade 2D). 

3.5 การใช้ยาปฏิชีวนะร่วมกันหลายชนิดไม่แนะนำให้ใช้ยานานเกินกว่า 3-5 วัน การใช้ยาให้ครอบคลุมเฉพาะเชื้อที่เป็นสาเหตุ (de-escalation) ควรรีบปฏิบัติเมื่อทราบผลเพาะเชื้อ (grade 2D). 

3.6 แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเป็นระยะเวลานาน 7-10 วัน แต่อาจพิจารณาให้ยาเป็นระยะเวลาที่นานขึ้นในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาช้า มีการติดเชื้อในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดระบายหนองออกได้ หรือผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันลดลงรวมถึงผู้ป่วยที่มีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่ำ (grade 1D). 

3.7 ในภาวะที่อาการของผู้ป่วยไม่ได้มีสาเหตุจากการติดเชื้อ ควรหยุดยาปฏิชีวนะทันทีเพื่อป้องกันการเกิดภาวะดื้อยาหรือผลข้างเคียงจากการให้ยาปฏิชีวนะ (grade 1D).

4. การค้นหาและควบคุมตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ (source control) 
 4.1 การติดเชื้อในบางตำแหน่งต้องรีบค้นหา (grade 1C) และวินิจฉัยภายใน 6 ชั่วโมง (grade 1D) เช่น necrotizing fasciitis, diffuse peritonitis, cholangitis หรือ intestinal infarction (ตารางที่ 3). 

4.2 พิจารณาควบคุมตำแหน่งที่ติดเชื้อ เช่น การเจาะระบายหนอง, การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อรุนแรงออก (debridement of infected necrotic tissue) หรือการเอาอุปกรณ์ที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อออก (removal of potentially infected device) โดยเฉพาะ intravascular access devices แนะนำให้นำออกทันทีที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุ (grade 1C). 

4.3 ผู้ป่วยที่วินิจฉัยว่าเป็น infected peripancreatic necrosis และเป็นสาเหตุของภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย แนะนำให้ตรวจสอบขอบเขตของการตายของเนื้อเยื่อแล้วจึงพิจารณาทำ intervention (grade 2B). 

4.4 การควบคุมตำแหน่งที่ติดเชื้อแนะนำให้เป็นหัตถการที่รบกวนร่างกายของผู้ป่วยน้อย เช่น เลือกการทำ percutaneous drainage มากกว่าการผ่าตัด (grade 1D).

5. การให้สารน้ำ (Fluid therapy) 
5.1 ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแสดงความแตกต่างระหว่างการใช้สารน้ำชนิดใดว่ามีประโยชน์หรือดีมากกว่าชนิดอื่นๆ (grade 1B). 

5.2 เป้าหมายของการให้สารน้ำเพื่อให้ได้ค่า CVP มากกว่าหรือเท่ากับ 8 มม.ปรอท หรือมากกว่า 12 มม.ปรอท ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ (grade 1C). 

5.3 แนะนำเทคนิคการให้สารน้ำแบบ fluid challenge และเฝ้าดูการตอบสนองต่อการให้สารน้ำ เช่น ความดันโลหิต ชีพจร หรือปริมาณปัสสาวะ (grade 1D). 

5.4 ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของการขาดสารน้ำ แนะนำให้สารน้ำ (grade 1D) ประเภท crystalloid 1,000 มล. หรือ colloid 300-500 มล.ในระยะเวลา 30 นาที และอาจพิจารณาให้ในอัตราที่เร็วขึ้นถ้ามีภาวะ sepsis-induced tissue hypoperfusion.

5.5 ลดอัตราการให้สารน้ำเมื่อ cardiac filling pressure (CVP, pulmonary artery balloon occluded pressure) เพิ่มขึ้น ในขณะที่ไม่มี hemodynamic improvement (grade 1D).

6. การให้ยาควบคุมระดับความดันโลหิต (Vasopressors) 
6.1 แนะนำให้รักษาระดับค่าความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP) มากกว่าหรือเท่ากับ 65 มม.ปรอท บางกรณี เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุม ได้ไม่ดีอาจต้องรักษาระดับ MAP ให้สูงกว่าระดับที่แนะนำหรือผู้ป่วยวัยรุ่นอายุน้อยอาจรักษาระดับ MAP น้อยกว่าที่แนะนำ (grade 1C). 

6.2 แนะนำให้ใช้ยา dopamine หรือ norepinephrine แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ (grade 1C). 

6.3 ยา epinephrine, phenylephrine หรือ vasopressin ไม่แนะนำให้เริ่มใช้เป็นยาตัวแรก แนะนำให้ใช้ epinephrine ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยา norepinephrine (grade 2B). 

6.4 ไม่แนะนำให้ใช้ยา dopamine ในขนาดต่ำเพื่อเพิ่ม renal blood flow (grade 1A). 

6.5 พิจารณาใส่สายวัด arterial pressure เมื่อให้ยากลุ่มนี้ (ในกรณีที่สามารถทำได้) (grade 1D).

7. การให้ยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (Inotropic therapy) 
 7.1 พิจารณาให้ยา dobutamine เมื่อมีการบีบตัวของหัวใจผิดปกติเช่น elevated cardiac filling pressure และ low cardiac output (grade 1C). 

7.2 ไม่แนะนำให้ใช้ยานี้เพื่อเพิ่มให้ได้ supranormal level of cardiac index (grade 1B).

8. การให้ยาสเตียรอยด์ (corticosteroids). 

8.1 พิจารณาให้ยา hydrocortisone ทางหลอดเลือดดำเฉพาะผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำและการควบคุมระดับความดันโลหิต (grade 2C), ไม่ควรให้ยาขนาดเกินกว่า 300 มก./วัน (grade 1A) และไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย sepsis ที่ไม่มีภาวะความดันโลหิตต่ำร่วมด้วย (grade 1D) แต่อาจให้ขนาด stress dose ถ้ามีประวัติโรคทางต่อมไร้ท่อหรือได้รับยากลุ่มสเตียรอยด์นำมาก่อน.

8.2 การทดสอบ ACTH stimulation test ไม่จำเป็นต้องตรวจในผู้ป่วยที่ควรได้รับยา hydro- cortisone (grade 2B). 

8.3 ไม่แนะนำให้ใช้ยา dexamethasone แทน hydrocortisone เนื่องจากยากด hypotha-lamic-pituitary adrenal axis ได้รวดเร็วและนาน กว่า (grade 2B). 

8.4 แนะนำให้เพิ่มยา fludrocortisone (50 มคก.) ถ้าใช้สเตียรอยด์ที่ไม่มี mineralocorticoid  activity (grade 2C). 

8.5 แนะนำให้ลดปริมาณยาเมื่อสามารถ หยุดยากลุ่มควบคุมระดับความดันโลหิต (grade 2D).

9. ยากลุ่ม Recombinant Human Activated Protein C (rhAPC) 

9.1 แนะนำให้ยาชนิดนี้เมื่อมีภาวะ multiple organ failure หรือมีคะแนน Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) มากกว่าหรือเท่ากับ 25 ถ้าไม่มีข้อห้ามสำหรับการใช้ยา (grade 2C). 

9.2 ไม่แนะนำให้ยาชนิดนี้ในผู้ป่วย severe sepsis ที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตต่ำ ซึ่งมักมี APACHE II < 20 หรือ one organ failure (grade 1A).

10. การให้เลือดหรือองค์ประกอบของเลือด (Blood product administration) 
10.1 ผู้ป่วยที่หายจากภาวะ hypoperfu-sion และไม่มีภาวะดังกล่าวดังต่อไปนี้ คือ myocardial ischemia, severe hypoxemia, acute hemorrhage, cyanotic heart disease หรือ lactic acidosis แนะนำให้ red blood cell transfusion เพื่อให้ค่าฮีโมโกลบินอยู่ระหว่าง 7.0-9.0 ก./ดล. (grade 1B). 

10.2 ไม่แนะนำให้ใช้ยา erythropoietin ยกเว้นมีเหตุผลอื่นๆ เช่น ภาวะไตวายเรื้อรัง (grade 1B) และไม่แนะนำให้ใช้ fresh frozen plasma ถ้าไม่มีเลือดออกหรือวางแผนทำหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกสูง (grade 2D). 

10.3 ไม่แนะนำให้ใช้ยา antithrombin (grade 1B). 

10.4 แนะนำให้เกล็ดเลือดเมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 5,000/มม.³ หรืออยู่ในช่วงระหว่าง 5,000-30,000/มม.³ ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกสูง และผู้ป่วยที่จำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงแนะนำว่าควรมีปริมาณเกล็ดเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 50,000/มม.³ (grade 3D).

การดูแลรักษาประคับประคองภาวะการติดเชื้อแบคทีเรียในร่างกายชนิดรุนแรง
ก. Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 
1. แนะนำให้ target tidal volume เท่ากับ 6 มล./กก. (predicted body weight) (grade 1B). 

2. แนะนำให้วัด plateau pressure เพื่อประเมิน chest wall compliance และกำหนดให้ initial upper limit goal for plateau pressures ใน passively inflated patient น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30 ซม.น้ำ (grade 1C). 

3. ยอมรับภาวะ hypercapnia (การปล่อยให้มีการคั่งของ PaCO2 หรือ permissive hypercapnia) เพื่อให้มีค่า plateau pressure และ tidal volume อยู่ในเป้าหมายที่แนะนำ (grade 1C). 

4. แนะนำให้ใช้ positive end-expiratory pressure (PEEP) เพื่อป้องกันการเกิด lung collapse at end-expiration (grade 1C). 

5. แนะนำให้ปรับท่าของผู้ป่วยเป็นท่านอนคว่ำ (prone position) เมื่อมีความเสี่ยงต่อการใช้ออกซิเจนในความเข้มข้นสูงหรือมีค่า plateau pressure สูงกว่าเป้าหมาย แต่ต้องพิจารณาถึงอันตรายจากการปรับท่าดังกล่าว เช่น การเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจหรือสายน้ำเกลือในหลอดเลือดดำใหญ่ (grade 2C). 

6. ปรับเตียงเพื่อศีรษะผู้ป่วยให้สูงประมาณ 30-45 องศา (grade 2C) เพื่อป้องกันการเกิดสำลัก (aspiration) และปอดบวม (ventilator-associated pneumonia) ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม (grade 1B). 

7. การใช้ noninvasive mask ventilation (NIV) แนะนำในผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง รู้สึกตัว มีภาวะ hemodynamic คงที่ และต้องเฝ้าระวังระบบทางเดินหายใจเป็นพิเศษ (grade 2B). 
 

 8. แนะนำให้ใช้ weaning protocol (แผนภูมิที่ 1) โดยมีการทดสอบการหายใจของผู้ป่วย เพื่อประเมินว่าสามารถหายใจเองได้หรือไม่อย่างสม่ำเสมอ ในผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะดังนี้. 
8.1 รู้สึกตัวดี. 
8.2 ภาวะ hemodynamic คงที่ขณะที่ไม่ได้รับยาควบคุมระดับความดันโลหิต. 
8.3 มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรก ซ้อนที่เกิดขึ้นใหม่ต่ำ. 
8.4 มี low ventilator และ end-expiratory pressure requirements ต่ำ. 
8.5 สามารถให้ความเข้มข้นของออกซิเจนตามที่ต้องการผ่าน face mask หรือ nasal cannula ได้ เมื่อผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง (spontaneous breathing รวมถึง low level of pressure support, continuous positive airway pressure ประมาณ 5 ซม.น้ำหรือ T- piece) จึงถอดท่อช่วยหายใจ (grade 1A). 

9. ไม่แนะนำให้ใส่ pulmonary artery catheter ในผู้ป่วยทุกราย (grade 1A). 

10. เพื่อลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก (ICU) แนะนำให้สารน้ำแบบ conservative fluid strategy (mini-mizing fluid infusion and weight gain) ในผู้ป่วย acute lung injury ที่ไม่มีภาวะ tissue hypoperfusion (grade 1C).

ข. การให้ยากลุ่ม sedation, analgesia และกลุ่ม neuromuscular blockade 
1. แนะนำให้ยาแบบ intermittent bolus หรือ continuous infusion เพื่อให้ได้ถึงเป้าหมาย(เช่น sedation scales) และมี daily interruption/lightening of continuous infusion เพื่อให้ผู้ป่วยตื่น และให้ยาต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ (grade 1B). 

2. หลีกเลี่ยงการใช้ neuromuscular blocking agent ถ้าไม่จำเป็นเนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิด prolonged neuromuscular blockade (grade 1B).

ค. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (glucose control) 
1. หลังจากภาวะ hemodynamic คงที่และมีภาวะ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แนะนำให้ฉีดยาอินซูลินเข้าเส้นเลือด (intravenous insulin therapy) เพื่อลดระดับน้ำตาล (grade 1B). 

2. แนะนำให้มีแบบแผนสำหรับปรับขนาดของอินซูลิน (grade 2C) และมีเป้าหมายเพื่อให้ระดับน้ำตาลน้อยกว่า 150 มก./ดล. 

3. ผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาอินซูลินเข้าหลอดเลือด ควรได้รับกลูโคสและติดตามระดับน้ำตาลทุก 1-2 ชั่วโมง เมื่อขนาดของอินซูลินที่ต้องการคงที่ แนะนำให้ติดตามระดับน้ำตาลทุก 4 ชั่วโมง (grade 1C). 

4. ควรระมัดระวังการแปลผลระดับน้ำตาลจาก capillary blood ในกรณีที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำแนะนำให้ตรวจ ระดับน้ำตาลในเลือด (arterial blood) ซ้ำ (grade 1B).

ง. Renal Replacement
1. ในผู้ป่วย sepsis ที่มีไตวายฉับพลัน สามารถเลือกการฟอกไตแบบ continuous renal replacement therapies (CRRT) หรือ intermit-tent hemodialysis ได้โดยไม่มีความแตกต่างกัน (grade 2B). 

2. ในผู้ป่วยที่มีภาวะ hemodynamic ไม่คงที่ การฟอกเลือดแบบ CRRT จะสามารถควบคุมระบบสมดุลของน้ำได้ดีกว่า (grade 2D).

จ. การให้ยา Bicarbonate therapy
ไม่แนะนำให้ sodium bicarbonate เพื่อลดขนาดยาควบคุมระดับความดันโลหิต หรือแก้ไขภาวะ hemodynamic (grade 1B) ในผู้ป่วยที่มี hypoperfusion-induced lactic acidemia ที่มีค่าความเป็น กรดด่าง (pH) มากกว่าหรือเท่ากับ 7.15 (grade 1B).

ฉ. Deep vein thrombosis prophylaxis
1. แนะนำให้ยากลุ่ม unfractionated heparin (UFH) หรือ low molecular weight heparin (LMWH) ป้องกันภาวะ deep vein thrombosis (DVT) ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามการใช้ยากลุ่มนี้ เช่น เกล็ดเลือดต่ำ, severe coagulopathy, active bleeding, recent intracerebral hemorrhage (grade 1A). 

2. กรณีที่มีข้อห้ามสำหรับการให้ยากลุ่ม  heparin แนะนำให้ใช้ mechanical prophylactic device เช่น graduated compression stockings หรือ intermittent compression devices ถ้าไม่มี ข้อห้าม (grade 1A). 

3. ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเช่น มีประวัติ DVT, trauma, หรือ orthopedic surgery แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม heparin ร่วมกับ mechanical prophylactic device (grade 2C). 

4. แนะนำให้ใช้ LMWH มากกว่า UFH ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด DVT (grade 2C).

ช. Stress Ulcer Prophylaxis
1. แนะนำให้ยากลุ่ม H₂ blocker (grade 1A) หรือ proton pump inhibitor (grade 1B) เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหาร ขณะเดียวกันต้องพิจารณาปัญหาจากการลดค่าความเป็นกรดของกระเพาะอาหารซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการ เกิดปอดบวม ventilator associated pneumonia.

ซ. Selective Digestive Tract Decontamination (SDD) 
จากหลักฐานในปัจจุบันไม่มีข้อแนะนำหรือคัดค้านการทำ SDD (การให้ enteral nonabsorbable antimicrobials and short course intravenous antibiotics)

ญ. การวางแผน และกำหนดเป้าหมายตามข้อจำกัดที่มี
แนะนำให้มีการวางแผน และกำหนดเป้าหมายของการรักษา ร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวของผู้ป่วย (grade 1D). 

กล่าวโดยสรุป เมื่อศึกษาแนวทางการรักษานี้ พบว่าคำแนะนำทั้งหมดจัดทำขึ้นเพื่อให้การรักษาเป็น ไปตามมาตรฐาน ตามหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบัน โดยเน้นการวินิจฉัยภาวะนี้อย่างทันท่วงทีก่อนเกิดภาวะ multiorgan dysfunction ให้ยาปฏิชีวนะอย่างครอบคลุมและเหมาะสม และท้ายที่สุดคือ การประคับประคองระบบ hemodynamic ให้คงที่อย่างรวดเร็ว โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและทุพพลภาพของผู้ป่วยกลุ่มอาการ sepsis และ septic shock syndrome.

เอกสารแนะนำอ่านเพิ่มเติม
 1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008. Crit Care Med 2008; 36:296-327.

 2. วรการ วิไลชนม์, ไชยรัตน์ เพิ่มพิกุล. Evidence based strategies in managing sepsis : new innovation. คลินิก 2550; 9:733-9.
 3. กำธร มาลาธรรม. Managing sepsis and septic shock : diagnostic approach and source control. คลินิก 2550; 9:743-9.

 4. สมนึก สังฆานุภาพ. Rapid bedside diagnosis of life threatening infection. ใน : วสันต์ สุเมธกุล และคณะบรรณาธิการ. Ramathibodi ClinicalUpdate in Medicine : State of the Arts in Emergency and Critical Care Medicine บริษัท ออฟเซ็ท ครีเอชั่น จำกัด, 2550. p. 1-6.

 5. พงศ์เทพ ธีระวิทย์. Treatment of sepsis. ใน : วสันต์ สุเมธกุล และคณะ บรรณาธิการ Ramathibodi Clinical Update in Medicine : State of the Arts in Emergency and Critical Care Medicine บริษัท ออฟเซ็ท ครีเอชั่น จำกัด, 2550. p. 15-28.

 6. วรพจน์ ตันติศิริวัฒน์, อดิศร วงษา, นรินทร์ หิรัญสุทธิกุล. Sepsis syndrome. ใน : พรรณทิพย์ ฉายากุล และคณะบรรณาธิการ. A Textbook of infectious diseases. บริษัท โฮลิสติก พับลิชชิ่ง จำกัด, 2548. p. 35-63.

 7. Davey PG, Marwick C. Appropicate vs. inappropriate antimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (suppl 3):15-21.
 8. Vincent JL, Marshall JC. Surviving sepsis : a guide to the guidelines. Crit Care 2008; 12:162.

 9. Cinel I, Dellinger RP. Current treatment of severe sepsis. Curr Infect Dis Rep. 2006; 8:358-65. 

มนต์ชัย  ศิริบำรุงวงศ์ พ.บ.,
อายุรแพทย์โรคไต, โรงพยาบาลตราด