Vibrio vulnificus : ภัยที่มากับอาหารทะเล

Vibrio vulnificus เป็นแบคทีเรียแกรมลบทรงแท่งที่อยู่ในตระกูล (family) Vibrionaceae เช่นเดียวกับ Vibrio cholerae ที่ทำให้เกิดโรคอหิวาตกโรค (cholera) และ Vibrio parahaemolyticus ที่ก่อโรคลำไส้ใหญ่อักเสบ (colitis). โดยปกติ V. vulnificus มักจะอาศัยอยู่ในน้ำทะเลที่อบอุ่น ในประเทศตะวันตกมักจะพบผู้ป่วยติดเชื้อนี้ในหน้าร้อน แต่ในประเทศไทยและประเทศอื่นๆ ในเขตร้อนสามารถพบโรคติดเชื้อ  V. vulnificus ได้ตลอดทั้งปี. เชื้อนี้มักจะก่อโรคในคนที่กินอาหารทะเลที่ปนเปื้อนเชื้อนี้หรือมีบาดแผลเปิดที่สัมผัสกับเชื้อนี้. ในคนที่แข็งแรงดีเมื่อกินอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อนี้จะทำให้มีอาการในระบบทางเดินอาหาร. ในคนที่มีภูมิคุ้มกันไม่ปกติโดยเฉพาะถ้ามีโรคตับอยู่ มักจะมีการติดเชื้อในกระแสเลือด (bacteremia) ร่วมด้วย ทำให้มีอาการรุนแรงและอาจถึงกับ  เสียชีวิต. มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าคนที่มีโรคตับจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือดมากกว่าคนปกติ 80 เท่าเมื่อรับเชื้อนี้เข้าสู่ร่างกาย. อัตราการตายของ  คนที่มีการติดเชื้อ V. vulnificus ในกระแสเลือดจะสูงถึงประมาณร้อยละ 50. และร้อยละ 95 ของสาเหตุการตายที่เกิดจากการกินอาหารทะเลมาจากการติดเชื้อนี้. ไม่พบว่ามีการติดต่อของโรคนี้จากคนสู่คน.

อาการทางคลินิก
ในคนที่แข็งแรงดี เมื่อกินอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อนี้จะทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว และปวดท้อง. โดยจะเริ่มมีอาการหลังจากกินอาหารทะเลที่ปนเปื้อนเชื้อนี้ไปนานประมาณ 16 ชั่วโมง. ในคนที่มีภูมิคุ้มกันไม่ปกติ โดยเฉพาะถ้ามีโรคตับอยู่มักจะมีการติดเชื้อในกระแสเลือด. ทำให้มีอาการรุนแรงและ อาจถึงกับเสียชีวิต. โดยผู้ป่วยมักจะมาด้วยไข้เฉียบ พลัน หนาวสั่น ความดันเลือดตก (septic shock)และมีรอยโรคที่ผิวหนังเป็นแบบตุ่มน้ำ (bleb, blisters). รายที่มีการติดเชื้อรุนแรงมักจะพบว่ามีตุ่มน้ำที่มีเลือดปน (hemorrhagic bleb).
 

V. vulnificus ยังก่อโรคติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อใกล้เคียง ถ้ามีบาดแผลเปิดที่สัมผัสกับน้ำทะเลที่มีเชื้อนี้ เช่น มีบาดแผลเปิดอยู่แล้วไปลงเล่นน้ำทะเล หรือเล่นน้ำทะเลหรือดำน้ำแล้วถูกปะการังหรือเปลือกหอยบาดในน้ำทะเล เป็นต้น. เมื่อมีการติดเชื้อนี้ อาจมีรอยโรคที่เป็นแผลเปิดหรือมีการติดเชื้อในเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนัง เช่น cellulites, necrotizing fasciitis เป็นต้น. ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการแบบ cellulitis และพบว่ามีรอยโรคแบบตุ่มน้ำจึงต้องสงสัยการติดเชื้อนี้และภาวะ necrotizing fasciitis ทุกครั้ง.ในคนที่มีภูมิคุ้มกันไม่ปกติจะมีการลุกลามของเชื้อนี้จากบริเวณผิวหนังที่มีการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดและทำให้มีอาการของโรคที่รุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ. ในเหตุการณ์ Tsunami เมื่อปลายปี พ.ศ. 2547 ก็พบว่า V. vulnificus เป็นเชื้อก่อโรคที่สำคัญของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่อชั้นใต้ผิวหนัง.  
 

โรคติดเชื้อ V. vulnificus พบได้ไม่บ่อย. แต่มักจะได้รับการวินิจฉัยผิดเป็นอย่างอื่นเนื่องจากแพทย์ไม่ได้คิดถึงโรคนี้และไม่ได้ส่งเลือดหรือสิ่งส่งตรวจจากบาดแผลเพาะเชื้อ. ในคนที่มีภูมิคุ้มกันไม่ปกติโดยเฉพาะโรคตับจะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคติดเชื้อนี้ เมื่อกินอาหารทะเลที่ดิบโดยเฉพาะหอยนางรม. ภาวะภูมิคุ้มกันไม่ปกติอื่นๆ ที่พบว่ามีความเสี่ยงสูงในการติดเชื้อนี้ได้แก่ โรคเบาหวาน, โรคไต, โรคมะเร็ง, โรคติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์, การใช้ยาในกลุ่มสตีรอยด์เป็นเวลานานและ hemochromatosis.

การวินิจฉัย
การวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการเพาะเชื้อจากอุจจาระ บาดแผล ตุ่มน้ำ และเลือด. มักเพาะเชื้อขึ้นจากเลือดในรายที่มีไข้หรือมีตุ่มน้ำ โดยเฉพาะตุ่มน้ำที่มีเลือดปน. ควรแจ้งให้ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาที่ทำการเพาะเชื้อทราบว่าเราสงสัยเชื้อ V. vulnificus เมื่อส่งเพาะเชื้อ. เนื่องจากสามารถใช้สารเพาะเชื้อพิเศษที่เพิ่มโอกาสที่จะเพาะเชื้อนี้ขึ้นได้. แพทย์ควรคิดถึงโรคติดเชื้อนี้เมื่อผู้ป่วยมาด้วยอาการทางระบบทางเดินอาหาร และ/หรือความดันเลือดตก และให้ประวัติกินอาหารทะเลที่ไม่สุก หรือมีบาดแผลที่สัมผัสน้ำทะเลมาก่อน.

การรักษา
เมื่อสงสัยว่ามีการติดเชื้อ V. vulnificus ควรให้การรักษาทันที หลังจากที่เก็บสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อ (ถ้าสามารถทำได้) เพราะการให้ยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อนี้จะช่วยลดอัตราตายของผู้ป่วยในรายที่มี แผลที่ติดเชื้อ ควรให้การรักษาทางศัลยกรรมอย่างพอเพียง เช่น การทำแผล การระบายหนอง การตัดเนื้อเยื่อที่ตายออก การทำ fasciotomy ในรายที่มี necrotizing fasciitis. ในบางรายที่มีอาการรุนแรง อาจต้องถึงกับตัดขา (amputation).

จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่เปรียบเทียบการใช้ยาต้านจุลชีพแต่ละขนานในการรักษาโรคติดเชื้อนี้ การใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับรักษาโรคติดเชื้อ V. vulnificus ในปัจจุบัน อาศัยข้อมูลจากการศึกษาแบบย้อนหลังและรายงานผู้ป่วยเป็นหลักยาต้านจุลชีพที่แนะนำคือ third-generation cephalosporin เช่น ceftriaxone 2 กรัมฉีดเข้าหลอดเลือดวันละครั้ง หรือ ceftazidime 1-2 กรัมฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง โดยให้ร่วมกับ doxycycline 100 มก.วันละ 2 ครั้ง หรืออาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม fluoroquinolone เช่น ciprofloxacin 400 มก.ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 12 ชั่วโมง ส่วนในเด็กที่ไม่สามารถใช้ doxycycline หรือ fluoroquinolones อาจเลือกใช้ trimethoprim-sulfamethoxazole ร่วมกับ aminoglycoside.

การป้องกัน
อาหารทะเลปนเปื้อนเชื้อ V. vulnificus ไม่อาจแยกแยะได้จากการดูจากภายนอกเพราะไม่มีการเปลี่ยนแปลงของรูปร่าง สี กลิ่น หรือรส จึงไม่ควรกินอาหารทะเลดิบโดยเฉพาะหอยนางรม และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในคนที่เป็นโรคตับหรือภูมิคุ้มกันไม่ปกติ ควรทำอาหารทะเลให้สุก อาหารจำพวกหอยจะต้องทำให้  สุกจนฝาหอยเปิดออก และต้มต่ออีก 5 นาทีหรือนึ่งต่ออีก 10 นาทีหลังจากที่ฝาหอยเปิดออก ไม่กินหอยที่ฝายังปิดอยู่หลังจากที่ทำสุกแล้ว ควรระวังไม่ให้อาหารที่ตั้งใจกินดิบๆ เช่น ผักสด แตงกวา สัมผัสกับอาหารทะเลที่ยังดิบและรอทำให้สุก.

ผู้ที่มีบาดแผลเปิดที่ผิวหนังไม่ควรสัมผัสกับน้ำทะเลโดยเฉพาะน้ำทะเลที่อุ่นหรือถ้าเป็นคนที่เป็นโรคตับหรือภูมิคุ้มกันไม่ปกติถ้ามีบาดแผลที่เกิดขึ้นจากการเล่นน้ำทะเล ควรรีบทำความสะอาดด้วยสบู่  น้ำ และใส่ยาฆ่าเชื้อที่บาดแผลทันที.

เอกสารอ้างอิง
 1. Daniels NA, Evans MC, Griffin PM. Noncholera Vibrios. Chapter 10, Emerging Infections 4, Infections 4.       Washington D.C. : ASM Press, 2000.

 2. Bisharat N, Agmon A, Finkelstein R, et al. Clinical, epidemiological, and microbiological features of Vibrio vulnificus biogroup 3 causing outbreaks of wound       infection and bacteraemia in Israel. The Lancet 1999;354:1421-24.

 3. CDC. Vibrio vulnificus infections associated with eating raw oysters Los Angeles, 1996. MMWR 1996;45: 621-4.
 4. CDC. Vibrio vulnificus infections associated with raw oyster consumption-Florida, 1981-1992. MMWR 1993;42:405-7.

 5. Shapiro RL, Altekruse S, Hutwagner L, et al. The role of Gulf Coast oysters harvested in warmer months in Vibrio vulnificus infections in the United States, 1988-1996. J Infect Dis 1998;179:752-9.

 6. Klontz KC, Lieb S, Schreiber M, et al. Syndromes of Vibrio vulnificus infections. Clinical and epidemiologic features in Florida cases, 1981-1987. Ann Intern Med 1988;109:318-23.

 7. Banatvala N, Hlady WG, Ray BJ, et al. Vibrio vulnificus infection reporting on death certificates : The invisible impact of an often fatal infection. Epidemiology and Infection 1997;118:221-5.

 8. Cailleaux V, Dupont MJ, Hory B, Amsallem D, Michel-Briand Y. Why did infection with Aeromonas hydrophila occur when water contains so many other microorganisms? Clin Infect Dis 1993;16:174. 

 9. Tacket CO, Brenner F, Blake PA. Clinical features and an epidemiologic study of Vibrio vulnificus infections. J Infect Dis 1984;149:558-61. 

 10. World Health Organization. Situation report 4. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005. Available at  http://www.who.int/hac/crises/international/asia_tsunami/sitrep/04/en. Accessed on 5 Sept 2006.
 

สมนึก สังฆานุภาพ  พ.บ.,ผู้ช่วยศาสตราจารย์ หน่วยโรคติดเชื้อ ,ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี,มหาวิทยาลัยมหิดล