Amblyopia

ความหมาย

Amblyopia เป็นคำที่มาจากรากศัพท์ภาษากรีกว่า " dullness of vision " อาจเรียกว่าสายตา ขี้เกียจ (lazy eye) เป็นภาวะตามัวเพราะสายตาถูกบดบังด้วยเหตุใดๆ (เช่น เป็นต้อกระจกแต่กำเนิด) ในขณะที่ยังมีการพัฒนาการของการมองเห็นยังไม่สมบูรณ์ จึงเกิดภาวะนี้ในเด็ก. โดยทั่วไปมักเกิดก่อนอายุ 8-9 ปี และถ้าไม่ได้รับการแก้ไขก่อนที่การพัฒนาการมองเห็นจะสมบูรณ์ จะทำให้มีการมองเห็นลดลงอย่างถาวรแม้ว่าจะมีการแก้ไขสาเหตุที่ทำให้ตามัวแล้วก็ตาม (เช่น ได้รับการผ่าตัดแก้ไขต้อกระจกแต่กำเนิดเมื่อเด็กอายุมากแล้ว ผู้ป่วยก็ยังมองเห็นไม่ชัดเนื่องจากเกิดภาวะ amblyopia) ยิ่ง amblyopia เกิดขณะอายุน้อย จะทำให้เกิดภาวะตามัวได้มากกว่าและรักษายากกว่า amblyopia ที่ เกิดเมื่อเด็กโตแล้ว.

             


การพัฒนาการมองเห็น (ตารางที่ 1)
เมื่อแรกเกิดการมองเห็นยังไม่ดี visual acuity ประมาณ 20/200 เกิดจาก visual center ในสมองยังเจริญไม่เต็มที่ทำให้การแปลสัญญาณการรับภาพจากตายังไม่ดีนัก. ต่อมาใน 3-4 เดือนหลังคลอดจะมีการพัฒนา visual acuity ดีขึ้นอย่างมาก (ภาพที่ 1)
 

ซึ่งเกิดจากสัญญาณภาพจากตากระตุ้นการพัฒนาทั้ง structural และ function ของสมองส่วน visual  center เช่น lateral geniculate nucleus และ striate cortex อายุประมาณ 8-9 ปี สมองส่วนรับภาพนี้จึงจะพัฒนาเต็มที่. ในสัตว์ทดลองที่ทำให้เกิด amblyopia พบว่ามีความผิดปกติของ lateral geniculate  nucleus (ภาพที่ 2) และ striate cortex (ภาพที่ 3).

อุบัติการณ์
พบประมาณร้อยละ 1-2 ของเด็ก.¹

 
ชนิดของ amblyopia

1. Unilateral amblyopia  คือ amblyopia ที่เป็นที่ตาข้างเดียว พบมากกว่าชนิดที่เป็นที่ตาทั้ง 2 ข้างมาก ซึ่งจำแนกย่อยได้ดังนี้

1.1  Strabismic amblyopia  พบบ่อยที่สุดของ amblyopia ที่เป็นที่ตาข้างเดียว เกิดจากการมีตาเหล่ข้างใดข้างหนึ่งเป็นประจำในเด็ก ทำให้สมองรับภาพจากตาข้างที่ไม่เหล่ข้างเดียว. ตาข้างที่เหล่จะมีสายตาลดลง (ในผู้ที่ตาเหล่สลับข้างไปมาไม่มีตาข้างไหนเด่นเป็นพิเศษจะไม่เกิด amblyopia เพราะตาทั้ง 2 ข้างยังมีโอกาสใช้เท่าๆกัน). Amblyopia ชนิดนี้มักพบในตาเหล่ชนิดเขเข้าใน (esotropia)(ภาพที่ 4) มากกว่าชนิดเขออกนอก (exotropia) (ภาพที่ 5 ) อาจเนื่องจากว่าตาเหล่ชนิดเขออกนอก (exotropia) มัก  เหล่ไม่คงที่ (intermittent strabismus) (ภาพที่ 6 ) ทำให้ยังมีโอกาสใช้ตาข้างที่
เหล่บ้าง.  

1.2  Anisometropic amblyopia  พบบ่อยเป็นที่สองของ amblyopia ที่เป็นที่ตาข้างเดียวเกิดจากการที่ตา 2 ข้างมีสายตา (refractive error) ต่างกันมาก ทำให้มีการใช้ตาที่เห็นชัดเพียงตาเดียว. ชนิดนี้ยังแยกย่อยได้อีก 3 กลุ่มคือ

1.2.1  Hypermetropic anisometropic amblyopia  เกิดจากการที่สายตายาวต่างกันมากกว่า 1 diopter (diopter เป็นหน่วยวัดกำลังหักเหของเลนส์ โดยคิดเป็นส่วนกลับของความยาวโฟกัสที่มี  หน่วยเป็นเมตร เช่น เลนส์ที่มีความยาวโฟกัส 1/2  เมตร จะมีกำลังเลนส์เท่ากับ 2 diopter หรือเลนส์ที่มีความยาวโฟกัส 1/3 เมตร จะมีกำลังเลนส์เท่ากับ 3 diopter).

1.2.2 Myopic anisometropic amblyopia  เกิดจากการที่สายตาสั้นต่างกันมากกว่า 3 diopter. การที่สายตาสั้นต้องมีสายตาแตกต่างกัน มากกว่าสายตายาวเนื่องจากว่าสายตาสั้นมีโอกาส ที่จะสลับกันใช้ตาทั้ง 2 ข้างได้ เช่น ใช้ตาข้างที่สั้นมากกว่ามองใกล้ ตาข้างที่สั้นน้อยกว่ามองไกล.

1.2.3  Astigmatic amblyopia พบน้อยมาก เกิดจากการที่มีสายตาเอียงมากกว่า 1-2 diopter ภาพที่ชัดจะเกิดในแกนที่สายตาปกติ ภาพที่ไม่ชัดจะเกิดในแกนที่สายตาเอียง จึงเกิดอาการตามัวเพียงบางแกน (meridional amblyopia).
 

1.3 Deprivational amblyopia เกิดจากการมีภาวะหรือโรคอะไรก็ตามที่ทำให้ตามัวหรือแสงไม่สามารถผ่านเข้าไปในตาได้เพียงตาเดียว เช่น หนังตาตก (ภาพที่ 7 ) ต้อกระจก (ภาพที่ 8 ) กระจกตาขุ่น (ภาพที่ 9 )เลือดออกในช่องหน้าลูกตา (ภาพที่ 10 ) เลือดออกในน้ำวุ้นตา (ภาพที่ 11 ) หรือแม้แต่การปิดตาข้างที่ดี (เป็นวิธีการรักษา amblyopia อย่างหนึ่ง เพื่อกระตุ้นการมองเห็นของตาข้างที่เป็น amblyopia) ก็มีโอกาสทำให้เกิด amblyopia (occlusion amblyopia) ได้.
 

2. Bilateral amblyopia  คือ amblyopia ที่เป็นที่ตาทั้ง 2 ข้างพบน้อยมาก.

2.1 Isoametropic bilateral amblyopia เกิดจากการที่มีสายตาผิดปกติ (refractive  error) มากทั้ง 2 ข้าง ทำให้เกิดภาพไม่ชัดเจนในตาทั้ง 2 ข้าง ถ้าเป็นสายตายาวมักยาวกว่า 6 diopter²  ซึ่งไม่สามารถแก้ให้เห็นชัดได้ด้วยการเพ่ง (accommodation) ถ้าเป็นสายตาสั้นมักสั้นเกิน 8-12 diopter.

2.2  Deprivational bilateral amblyopia เกิดจากมีโรคที่ทำให้มีความผิดปกติของการเห็นของตาทั้ง 2 ข้าง เช่น ต้อกระจกในตาทั้ง 2 ข้าง.
 

ลักษณะที่ตรวจพบ
สายตาลดลง (decrease central visual  acuity) ตรวจด้วย neutral density filter (เป็น  filter ที่ทำให้แสงเข้าตาลดลง) สายตาจะเท่าเดิมหรือลดลงเล็กน้อย (ถ้าสายตาลดลงจากสาเหตุอื่น เช่น macular scar เมื่อผู้ป่วยสวม neutral density  filter สายตาจะลดลงมาก).³  Crowding phenomenon ความสามารถในการอ่านหนังสือที่เรียงอยู่เป็นแถวหลายๆ ตัวได้ไม่ดีเท่าตัวหนังสือที่เขียนเดี่ยวๆ ตัวเดียว.⁴  Visual evoked potential (VEP) ผิดปกติ  VEP เป็นการบันทึกสัญญาณไฟฟ้าที่เกิดขึ้นที่สมองส่วน occipital cortex สามารถจะวิเคราะห์ความผิดปกติตั้งแต่บริเวณ macular ของจอประสาท ตา เส้นประสาทตา ทางเดินของเส้นประสาทตาในสมองจนไปถึงสมองส่วนบริเวณแปลผลการรับภาพ (area 17 occipital cortex). อาจพบมี RAPD positive (relative afferent pupillary deflect) (Marcusgun pupil) (RAPD เป็นการเปรียบเทียบปฏิกิริยาการหดตัวของรูม่านตา (pupillary reflex) ระหว่างตาทั้ง 2 ข้าง).

 

ความสำคัญ
ผู้ที่เป็น amblyopia การมองเห็นที่ลดลงในตาข้างเดียวมักไม่มีผลต่อชีวิตประจำวันมากก็จริง แต่ก็อาจเป็นปัญหาได้ในบางอาชีพ เช่น นักบิน พนักงานขับรถเนื่องจากการเห็นภาพ 3 มิติลดลง. การพยายามรักษาตาที่เป็น amblyopia ก็เพื่อให้เป็นตาสำรองไว้ทดแทนถ้าสูญเสียตาที่ดีในภายหลัง. มีรายงานว่ามีโอกาสตาบอดในตาข้างที่ดีเพิ่มขึ้นถ้าตาอีกข้างมี amblyopia.⁵

 

การรักษา
การรักษามักได้ผลถ้ารักษาก่อนเด็กอายุ 8-9 ปี แต่ก็มีรายงานว่าอายุเด็กมากกว่านี้ถ้าลองรักษาดูก็อาจได้ผล.^6,7  หลักการรักษาคือ ไม่ใช้ตาข้างที่ดี (อาจปิดตา (ภาพที่ 12 )

หรือหยอดยา atropine เพื่อทำให้ตาข้างที่ดีมัว ผลคือมีการกระตุ้นการใช้ตาข้างที่เป็น amblyopia)⁸ และรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิด amblyopia เช่น ผ่าตัดต้อกระจก แก้ไขหนังตาตก ใส่แว่นสายตาแก้ภาวะสายตาผิดปกติ (refractive error) ผ่าตัดแก้ไขตาเหล่. การปิดตา มักปิดตา 1 สัปดาห์ต่ออายุเด็ก 1 ปี เช่น เด็กอายุ 2 ปี ปิดตาดี 2 สัปดาห์ แต่รวมแล้วไม่เกิน 4 สัปดาห์. ระหว่างที่ปิดตาก็ต้องคอยตรวจสายตาในตาข้างที่ปิดไว้เนื่อง จากมีโอกาสเกิด amblyopia ได้ (occlusion amblyopia). การปิดตาจะต้องได้รับความร่วมมือจาก ผู้ปกครองมากเนื่องจากเด็กมักไม่ค่อยยอมให้ปิดตา.^9,10

 

บทสรุป
Amblyopia เป็นภาวะที่ป้องกันและรักษาได้ถ้าได้รับการแก้ไขตั้งแต่เด็กอายุน้อย. แพทย์พึงตระหนักว่าเมื่อพบเด็กที่มีโรคใดก็ตามที่ทำให้ตามัวถ้าไม่รีบรักษา ถึงแม้จะมาแก้ไขภายหลัง สายตาเด็กก็จะไม่กลับคืนสู่ปกติ. เนื่องจากเกิดภาวะ amblyopia แล้ว ควรมีการตรวจคัดกรองเด็กเล็ก เพื่อหาว่ามีโรคที่ทำให้มีการมองเห็นลดลงหรือไม่โดยเฉพาะตรวจหาภาวะสายตาผิดปกติ (refractive error) ที่ซ่อนอยู่โดยที่เด็กไม่ได้มีอาการแสดงให้เห็นง่ายๆ เหมือนโรคอื่น เช่น ตาเหล่ หนังตาตก.

เอกสารอ้างอิง

 1. Flom MC, Neumaier RW. Prevalence of amblyopia. Public Health Rep 1966;81:329-41. 

 2. Schoenleber DB, Crouch ER. Bilateral hypermetropic amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987;75: 77-9.

 3. Von Noorden GK, Burian HM. Visual acuity in normal and amblyopic patients under reduce illumination. Behavior of visual acuity with and without neutral density filter. Arch Ophthalmol 1959;61:53.

 4. Cibis L, Hurtt J, Rasicovich A. A clinical study of separation difficulty in organic and in functional amblyopia. Am Orthopt J 1968;18:66.

 5. Tommila V, Tarkkanen A. Incidence of loss of vision in the healthy eye in amblyopia. Br J Ophthalmol 1981; 65:575-7.

 6. Park KH, Hwang JM, Ahn JK. Efficacy of amblyopia therapy initiated after 9 years of age. Eye 2004;18(6):571-4.

 7. Mohan K, Saroha V, Sharma A. Successful occlusion therapy for amblyopia in 11-to15-year-old children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41(2):89-95.

 8. Repka M, Ray J. The efficacy of optical and pharmacological penalization. Ophthalmology 1993;100:769-75.

 9. Choong YF, Lukman H, Martin S, Laws DE. Childhood amblyopia treatment : psychosocial implications for patients and primary carers. Eye 2004;18(4):369-75. 

 10. Chua BE, Johnson K, Martin F. A retrospective review of the associations between amblyopia type, patient age, treatment compliance and referral patterns. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32(2):175.
 

โกศล คำพิทักษ์ พ.บ., รองศาสตราจารย์, สาขาจักษุวิทยา, สถานวิทยาศาสตร์คลินิก, คณะแพทยศาสตร์, มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ศูนย์รังสิต