การผ่าตัดหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องวิธีใหม่

                                 

การโป่งพองของผนังหลอดเลือดแดงเอออร์ตาอย่างถาวร ซึ่งโตกว่าขนาดปกติเกินร้อยละ 50¹ เกิดในช่องท้อง (abdominal aortic aneurysm) มักจะปรากฏอยู่ต่ำกว่าหลอด เลือดแดงไต (renal artery) มีเพียงร้อยละ 2 เท่านั้น ที่อยู่เหนือต่อหรือพอดีกับตำแหน่งของหลอดเลือดแดงไต.^1,2 หลอดเลือดแดงโป่งพองเป็นผลมาจากผนังหลอดเลือดอ่อนแอ และจะขยายขนาดขึ้นเรื่อยๆ ถ้าร่วมกับภาวะความดันเลือดสูง จะทำให้เกิดการแตกทะลุ (rupture) ได้ง่าย อัตราตายสูงมาก.³

สถิติการผ่าตัดรักษาโรคหลอดเลือดแดงเอออร์ตาโป่งพองในช่องท้องของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ช่วงปี พ.ศ. 2540-2547 ประมาณปีละ 90-125 ราย และผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัดร้อยละ 10-20 สูงกว่าช่วงปี พ.ศ. 2525-2530 ซึ่งมีเพียง 27-35 รายต่อปี.⁴
 

ลักษณะทางคลินิกที่ชวนสงสัย
ลักษณะอาการทางคลินิกที่ชวนสงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องคือ มีก้อนเต้นได้ที่ท้องด้านบนหรือบริเวณสะดือ การเต้นของก้อนเป็นไปในจังหวะเดียวกันกับหัวใจเต้น. อาการที่เด่นชัดร่วมกับการมีก้อนคือ ปวดท้อง โดยจะร้าวมาที่หลังหรือบริเวณทรวงอก ความรุนแรงของการเจ็บปวด จะเริ่มจากปวดเล็กน้อยจนกระทั่งปวดมาก ร่วมกับการกดเจ็บที่ก้อน ถ้าปวดท้องเฉียบพลันอย่างรุนแรง และร้าวมาถึงด้านหลัง แสดงว่ามีการแตกทะลุ ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุด ต้องทำการรักษารีบด่วน และมีอัตราตายสูงมาก.³

เมื่อแพทย์ตรวจพบก้อนเต้นได้ที่ท้อง และสงสัยว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดโป่งพอง ควรตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อวินิจฉัยโรคให้ถูกต้อง. ก่อนพิจารณาการรักษาควรส่งภาพรังสีคลื่นเสียงความถี่สูง (US), ภาพรังสีเอมอาร์ (MRA) หรือซีที สแกน (CT scan) ให้มองเห็นขนาดและกายวิภาคของหลอดเลือดโป่งพองที่ท้องเพื่อที่จะได้วางแนวทางในการรักษาต่อไป.
 

พยากรณ์โรค
อัตราเสี่ยงของการแตกทะลุขึ้นอยู่กับขนาดของหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง อัตราการโตขยาย ขนาด และอาการที่เกิดขึ้น.^4,5

อัตราเสี่ยงในการแตกทะลุของหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 4 ซม. คือร้อยละ 15 ภายในระยะเวลา 5 ปี ถ้าขนาดโต 8 ซม. จะเป็นร้อยละ 75. เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปว่า หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องขนาด 5-6 ซม. มีอัตราเสี่ยง ในการแตกทะลุค่อนข้างสูง^5,6 จึงควรผ่าตัดแบบ elective มากกว่ารอให้แตกทะลุแล้วค่อยผ่าตัดรักษาเพราะอัตราตายจะสูงมาก.

ตัวแปรที่เกี่ยวข้องและทำให้อัตราการแตกทะลุของ หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องสูงขึ้น คือ⁷
1. ขนาดของหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องที่โตเร็วเกินกว่า 4 มม./ปี.
2. ภาวะความดันเลือดสูง.
3. ภาวะหลอดเลือดโป่งทั่วร่างกาย (generalized ectasia).
4. ภาวะโรคถุงลมโป่งพอง (COPD).

อัตรารอดหลังการผ่าตัด หลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องแตกทะลุมีประมาณร้อยละ 45 ถ้ามีช็อกและการแตกทะลุเข้าในช่องท้อง อัตรารอดเหลือร้อยละ 10. ในการผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพอง แบบ elective อัตราตายประมาณร้อยละ 3-5 ขึ้นอยู่กับภาวะร่างกายและโรคเรื้อรังที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ก่อนแล้ว ของผู้ป่วย ขณะนั้น.⁶ อายุผู้ป่วยไม่ใช่ข้อห้ามในการผ่าตัด ถ้าหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องมีขนาดโตกว่า 5 ซม. ควรผ่าตัดรักษาเพราะโอกาสแตกทะลุมีได้สูง ควรผ่าตัดแบบ elective เพราะอัตราตายจะน้อยกว่าผ่าตัดฉุกเฉินขณะแตกทะลุ.

ไม่ควรผ่าตัดหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องในผู้ป่วย ดังต่อไปนี้⁶
1. เป็นโรคหัวใจ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ปัจจุบัน หรือหลายครั้งติดต่อกัน, ภาวะหัวใจวาย.
2. โรคปอดเรื้อรัง เช่น โรคถุงลมโป่งพองที่รุนแรง และคาดว่าจะไม่สามารถเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้หลังผ่าตัด หรือมีภาวะหายใจหอบเหนื่อยขณะพัก (dyspnea at rest).
4. เป็นมะเร็งขั้นแพร่กระจาย (metastatic cancer) หรือโรคที่คาดว่าจะไม่มีชีวิตยืนนาน (limit life expectancy).

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษา
จุดมุ่งหมายสำคัญที่สุดในการรักษาโรคหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง คือ ป้องกันไม่ให้มีการแตกทะลุเพราะอัตราตายและทุพพลภาพสูงมาก.
การผ่าตัดรักษาเหมาะสมในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษา ดังต่อไปนี้^{8, 9}
1. ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการเช่น เจ็บท้อง เจ็บหลัง อาการแตกของก้อน เป็นต้น.
2. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ควรได้รับการผ่าตัดเมื่อหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องขนาดโตกว่า 5 ซม. หรือมีขนาดโตเร็วกว่า 1 ซม. ใน 1 ปี.
3. ผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องขนาดเล็กกว่า 5 ซม. แต่มีปัจจัยเสี่ยงในการแตกของก้อนในเพศหญิงหรือในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย.
ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดควรได้รับการตรวจซ้ำอย่างต่อเนื่องโดยการถ่ายภาพรังสีคลื่นความถี่สูง (US) ทุกๆ 3-6 เดือน.

การผ่าตัดสอดสายสวนเพื่อรักษาโรคหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง (endovascular aortic aneurysm repair หรือ EVAR)
ในปัจจุบัน เทคนิคการสอดสายสวนเพื่อรักษาโรคหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง ซึ่งเป็นวิธีที่มีการ รุกล้ำต่อร่างกายน้อย (minimally invasive) ได้มีวิวัฒนาการก้าวหน้าไปมาก เริ่มต้นจาก endovascular aortic aneurysm repair (EVAR) โดย Juan Carlos Parodi ในปี พ.ศ. 2534¹⁰ โดยลงแผลผ่าตัดขนาดเล็กที่ขาหนีบ เพื่อสอดสายผ่านหลอดเลือดแดงฟีมอรัล เข้าไปยังเอออร์ตาส่วนที่โป่งพอง และคาท่อหลอดเลือดเทียม (vascular stent graft) เอาไว้ (ภาพที่ 1) ซึ่งวิธีการ EVAR นี้มีข้อดีกว่าการเปิดหน้าท้อง ผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพอง (open aneurysm orrhaphy) ดังต่อไปนี้^11,12

1. หลีกเลี่ยงการมีแผลผ่าตัดยาวที่หน้าท้อง ทำให้ปวดแผลมากหลังการผ่าตัด (ภาพที่ 2).
2. หลีกเลี่ยงการใช้คีมหนีบเอออร์ตาขณะผ่าตัดเย็บซ่อมหลอดเลือด (aortic cross clamping) เพราะจะทำให้ความดันเลือดแกว่ง เกิดภาวะบีบคั้นต่อหัวใจ และ reperfusion injury.
3. เสียเลือดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง.

ตามหลักการแล้ว EVAR น่าจะเหมาะสมกับผู้ป่วยกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยงสูง โดยวิธีการนี้ภาวะแทรกซ้อนน่าจะน้อยกว่าการเปิดหน้าท้องผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพอง ผู้ป่วยฟื้นตัวได้ไว ลดระยะเวลาในการพักอยู่ในหอบริบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) และโรงพยาบาล^11,12 บางสถาบันพยายามหลีกเลี่ยงการดมยาสลบ โดยฉีดยาชาเฉพาะที่หรือใช้ regional anesthesia.¹³

                           
                                      ภาพที่ 1. วิธีการผ่าตัดสวนคาหลอดเลือดเทียมผ่านขาหนีบ.


                         
                          ภาพที่ 2. แผลผ่าตัดยาว 2 ซม. บริเวณขาหนีบทั้ง 2 ข้าง เปรียบเทียบกัน
                                          กับแผลผ่าตัดเปิดช่องท้อง.

ข้อจำกัดของ EVAR และการเลือกหลอดเลือดเทียม (ภาพที่ 3, 4)
ความเหมาะสมสำหรับ EVAR ขึ้นอยู่กับลักษณะจำเพาะทางกายวิภาคศาสตร์ของหลอดเลือด^13,14 ตามตารางที่ 1. จุดสำคัญที่สุดคือความยาวของหลอดเลือดปกติส่วนต้นและปลายต่อหลอดเลือดโป่งพอง ส่วนใหญ่แล้วหลอดเลือดโป่งพองจะอยู่เลยจุดแยก และลามลงไปถึงหลอดเลือดแดงไอลิแอก. ดังนั้นจึงพบว่า สำหรับ EVAR จะใช้ bifurcate device (aorto-biiliac) เป็นส่วนมาก ต่างจากการเปิดหน้าท้องผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพอง ซึ่งจะใช้ tube graft มากว่า เพราะสามารถเย็บต่อได้ที่ขอบผนังเอออร์ตาที่ติดกับรูเปิดของหลอดเลือดแดงคัมม่อนไอลิแอก.¹⁵

                                                   
                      ภาพที่ 3. Single-piece bifurcated grafts ของ Guidant/EVT Ancure graft 
                                      (Menlo Park, CA, USA).

                               
                   ภาพที่ 4. ประเมินตำแหน่งหลอดเลือดเทียมที่เหมาะสมจากการฉีดสารทึบแสง
                                    และดูจากจอมอนิเตอร์



ผลการรักษา
พบว่าอัตราตายต่างกันระหว่าง EVAR กับการเปิดหน้าท้องผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพอง คือประมาณร้อยละ 1.3 กับร้อยละ 2-5¹⁵ อัตราการเปลี่ยนจาก EVAR มาเป็นการเปิดหน้าท้องผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพองประมาณร้อยละ10^12,15,16 และในผู้ป่วยกลุ่มนี้อัตราตายหลังผ่าตัดสูงถึงร้อยละ 20-32.^12,15,16 ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของ EVAR ซึ่งพบได้บ่อยกว่าการเปิดหน้าท้องผ่าตัดซ่อมหลอดเลือดโป่งพอง คือ ภาวะไตวาย เนื่องจากต้องฉีดสารทึบแสงปริมาณมากหลายครั้ง เมื่อเกิดภาวะไตวายแล้ว อัตราตายจะสูงถึงร้อยละ 43.¹⁶ นอกจากนี้อาจจะมีสาเหตุมาจากการหลุดลอกของลิ่มเลือด และแผ่นไขมันขณะสวนสาย กลายเป็นเอมโบไลหลุดมาที่ขาจนต้องผ่าตัดขจัดเอมโบไล (embolectomy) พบได้ ร้อยละ 3.3 จาก Canadian Aneurysm study.¹⁷

ผลการรักษาด้วย EVAR มีข้อด้อยคือ เกิด endovascular leak ถึงร้อยละ 20^12-16 และภายใน 21 เดือนหลัง EVAR ร้อยละ 18-25 จะต้องมาทำ secondary intervention เพื่อแก้ไขความผิดปกติ^13-15 จึงไม่แนะนำวิธีการ EVAR สำหรับผู้ป่วยอายุน้อย และปัจจัยเสี่ยงในการผ่าตัด (operative risk) ต่ำ. EVAR อาจจะเหมาะสำหรับ concealed type ที่สัญญาณชีพ (vital signs) ยังคงที่อยู่.¹⁸

ประสบการณ์ของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2549 ทางหน่วยศัลยศาสตร์หลอดเลือด ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ผ่าตัดทำการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้อง โดยวิธีการ EVAR ไปทั้งสิ้น 10 ราย โดยข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคือผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงสูง ไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อเย็บซ่อม และเป็นผู้ป่วยที่สามารถติดต่อดูแลอาการหลังผ่าตัดรักษาได้อย่างต่อเนื่อง. ผู้ป่วยเป็นชาย 6 ราย หญิง 4 ราย อายุ 68-77 ปี ขนาดของหลอดเลือดโป่งพอง 4.8-6.2 ซม. ปัจจัยเสี่ยงคือ โรคหลอดเลือดหัวใจ 8 ราย, โรคถุงลมโป่งพอง 5 ราย, ไตวาย 2 ราย และลิ้นหัวใจไมทรัลตีบร่วมกับจังหวะชีพจรผิดปกติ (mitral stenosis และ atrial fibrillation) 1 ราย สำหรับการผ่าตัดใช้วิธีการดมยาสลบ 6 ราย ฉีดยาชาเฉพาะที่ 4 ราย ระยะเวลาในการผ่าตัด 60-180 นาที หลังผ่าตัดพักฟื้นในหออภิบาลผู้ป่วยหนัก (ICU) 1/2 - 1 วัน 4 ราย ไม่ต้องพัก 6 ราย เสียเลือด 100-300 มล. ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือ post - implant syndrome มีไข้ต่ำๆ และปวดเมื่อยหลังผ่าตัดประมาณ 1 สัปดาห์ ซึ่งต่อมาอาการจะหายไปเอง 6 ราย, groin seroma 1 ราย และลิ่มเลือดอุดตันหลังผ่าตัด 1 ราย ต้องผ่าตัดขจัดเอาลิ่มเลือดออก (embolectomy) หลังผ่าตัดแล้วปกติดี ได้ติดตามดูแลผู้ป่วยทุกเดือน ยังไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง.

สรุป
ปัจจุบัน วิวัฒนาการของ EVAR ในการรักษาโรคหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องมีความก้าวหน้าไปมาก ถือเป็นวิธีการรักษามาตรฐานในประเทศสหรัฐอเมริกา, สหราชอาณาจักร, ยุโรป ตะวันตก และออสเตรเลีย เนื่องจากเป็นวิธีการที่ปลอดภัย อัตราตายและภาวะแทรกซ้อนน้อย ไม่มีแผลผ่าตัดทางหน้าท้อง ผู้ป่วยฟื้นตัวไว พักในโรงพยาบาลน้อยวัน แพทย์ผู้ทำการรักษาและผู้ป่วยมีความพึงพอใจในวิธีการรักษานี้สูงมาก. อย่างไรก็ตาม EVAR ก็ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกราย ควรพิจารณาในผู้ป่วยสูงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการผ่าตัดแบบเปิด และผู้ป่วยที่มีภายวิภาคของหลอดเลือดเหมาะสม ไม่ควรทำ EVAR ในผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 65 ปี ซึ่งแข็งแรงพอที่จะผ่าตัดแบบเปิดได้ ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดยังคงสูง ถึงแม้ผลการรักษาจากการติดตามดูแลผู้ป่วยในระยะสั้น และระยะกลางดีกว่าการผ่าตัดแบบเปิด ก็ยังต้องติดตามผลการรักษาในระยะยาวต่อไป.

เอกสารอ้างอิง
1. Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr, Johnston KW, Krupski WC, Matsumura JS. Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-17.
2. Taylor LM Jr, Porter JM. Basic data related to clinical decision-making in abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1987;1:502-4.
3. Lawrence PE, GAzak C, Bhirangi L, et al. The epidemiology of surgically repaired aneurysms in the United States. J Vasc Surg 1999;30:632-40.
4. กิตติพันธุ์ ฤกษ์เกษม, กำพล เลาหเพ็ญแสง. Problems in abdominal aortic aneurysms. ใน : สุทธจิตต์ ลีนานนท์, วิชัย วาสนาสิริ, สุมิต วงศ์เกียรติขจร. ศัลยศาสตร์ทั่วไป 1. (Complex Surgery). พิมพ์ครั้งที่ 1. สมาคมศัลยแพทย์ทั่วไป (ประเทศไทย). กรุงเทพฯ : โฆษิตการพิมพ์, 2546; 527-56.
5. Olsen PS, Schroeder T, Agerskov K, et al. Surgery for abdominal aortic aneurysms : A survey of 656 patients. J Cardiovasc Surg 1991;32:636-43.
6. Sterpetti AV, Cavallaro A, Cavallari N, et al. Factors influencing the rupture of abdominal aortic aneurysm. Surg Gynecol Obstet 1991;173:175-8.
7. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN, Acher CW, et al. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 2002;346:1437-44.
8. The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1445-52.
9. Nesi F, Leo E, Biancari R, et al. Preoperative risk stratification in patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm surgery : Evaluation of five risk scoring methods. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:52-8.
10. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9.
11. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised con-trolled trial. Lancet 2004;364:843-8.
12. Cuypers Ph, Buth J, Harris PL, Gevers E, Lahey R. on behalf of the EUROSTAR Collaborators. Realistic expectations for patients with stent-graft treatment of abdominal aortic aneurysms. Results of a European Multicentre Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:507-6.
13. Papazoglou K, Christu K, Iordanides T, Balitas A, Giakoystides D, Giakoystides, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair with percutaneous transfemoral prostheses deployment under local anesthesia. Initial experience with a new simple-to-use tubular and bifurcated device in the first 27 cases. Eur J Vas Endovasc Surg 1999; 17:202-7.
14. Ad Hoc Committee for Standardized Reporting Practices in Vascular Surgery of The Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery : Reporting standards for infrarenal endovascular a bdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1997;25: 405-10.
15. Zarins CK, White RA, Schwarten D, et al. AneuRx stent graft versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms : Multicenter prospective clinical trial. J Vasc Surg 1999;29:292-308.
16. May J, White GH, Waugh R, et al. Adverse effects after endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms : a comparison during two successive periods of time. J Vasc Surg 1999;29:32-9.
17. Forbes TL, Lawlor DK, Derose G, Harris KA.National audit of the recent utilization of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in Canada : 2003 to 2004. J Vasc Surg 2005;42(3):410-4.
18. Veith FJ, Ohki T, Lipsitz EC, et al. Endovascular grafts and other catheter-directed technique in the management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 2003;16:326-31.

 
กำพล เลาหเพ็ญแสง พ.บ., F.A.C.S,
รองศาสตราจารย์ หน่วยศัลยศาสตร์หลอดเลือด
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่