Nonopioid analgesics in postoperative pain

มีการใช้ nonopioid analgesics หลายชนิดในการระงับปวดหลังผ่าตัด ที่พบมาก ได้แก่ NSAIDs และ acetaminophen และยังมียากลุ่มอื่นที่ใช้ในการระงับปวดร่วมกับยาเหล่านี้ เช่น ยากลุ่ม tricyclic antidepressants anticonvulsants ยาชาเฉพาะที่ แต่ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ acetaminophen และ NSAIDs.

โดยทั่วไป nonopioid analgesics จะใช้เดี่ยวๆในการรักษาอาการปวดน้อยถึงปานกลาง และมักใช้ร่วมกับ opioids ในการรักษาอาการปวดรุนแรง เนื่องจากกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันของ opioids และ nonopioids เมื่อให้ร่วมกันจึงเสริมฤทธิ์ในการแก้ปวด และยังทำให้ใช้ opioids ในขนาดต่ำลง จึงลดอาการข้างเคียงจากยากลุ่ม opioids ลงได้.

Acetamenophen ออกฤทธิ์ระงับปวดโดยยับยั้งการสังเคราะห์ central prosta glandin ซึ่งกระตุ้น nociceptor เป็นเหตุให้เกิดอาการปวด acetamenophen ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ และไม่มีผลข้างเคียงต่อเกล็ดเลือด หรือเยื่อบุทางเดินอาหาร ถูกดูดซึมอย่างรวดเร็วโดยมี peak plasma level 30-60 นาที และถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับเป็น inactive metabolites ซึ่งอาจทำให้เกิด hepatotoxicity ได้ จึงควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคตับ chronic alcoholism และผู้ที่มีภาวะ malnutrition ควรจำกัดการใช้ที่ 4,000 มก./วัน ในผู้ใหญ่.

แม้ว่าขนาดยาที่แนะนำในเด็กจะเป็น 10-15 มก./กก. โดยการกินทุก 6 ชั่วโมง. การให้ loading dose ทางทวารหนัก 40 มก./กก. แล้วตามด้วย 20 มก./กก. ทุก 6 ชั่วโมง ก็สามารถให้ได้อย่างปลอดภัยในเด็ก.

NSAIDs ออกฤทธิ์โดยยับยั้งทั้ง central และ peripheral prostaglandin ยับยั้ง cyclooxygenase activity. NSAIDs ยับยั้งการสังเคราะห์ prostaglandin แต่ไม่มีผลต่อ prostaglandin ที่ถูกสร้างขึ้นมาแล้ว จึงทำให้ฤทธิ์ต้านการอักเสบนั้นเกิดช้ากว่าฤทธิ์แก้ปวด.

แม้ว่ายาในกลุ่ม NSAIDs จะมีกลไกการออกฤทธิ์ และอาการข้างเคียงที่คล้ายกัน แต่ก็มีความแตกต่างกันในเรื่องของความแรง ความไวในการออกฤทธิ์ และระยะเวลาในการออกฤทธิ์. ยาในกลุ่มนี้มี ceiling effect จึงเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องทราบถึงขนาดยาสูงสุดที่ควรได้รับ (ตารางที่ 1). ส่วนการตอบสนองต่อยานั้นจะแตกต่างกันในแต่ละบุคคล การที่ผู้ป่วยไม่สามารถบรรเทาปวดด้วยขนาดสูงสุดของ NSAIDs ขนานหนึ่ง ไม่ได้หมายถึงผู้ป่วยจะใช้ NSAIDs ขนานอื่นไม่ได้ผล.

    

NSAIDs นั้นมีประสิทธิผลอย่างชัดเจนในการใช้หลังการผ่าตัดหลายประเภท ได้แก่ thoracotomy, major orthopedic surgery, upper และ lower abdominal surgery และ minor outpatient surgery. ประโยชน์ของ NSAIDs อีกประการคือ การให้ร่วมกับ opioids และให้ผล opioid-sparing effect ซึ่งลดอาการข้างเคียงที่เกิดจาก opioids เช่น sedation คลื่นไส้ และอาเจียน.¹

Cyclooxygenase-2 (COX-2)-selective NSAIDs ในทางทฤษฎียากลุ่มนี้ไม่มี platelet inhibition จึงอาจไม่จำเป็นต้องหยุดยาหลายวันก่อนผ่าตัด จึงทำให้สะดวกในการใช้ใน perioperative multimodal-analgesia regimen. นอกจากนั้น ในการศึกษา randomized trial ขนาดใหญ่ในผู้ป่วย osteoarthritis ที่ได้รับ celecoxib พบ upper-GI ulcers และ ulcer complications น้อยกว่าผู้ที่ใช้ ibuprofen หรือ diclofenac ใน 6 เดือนแรก แต่ไม่พบความแตกต่างหลังจากใช้ยาเป็นเวลา 1 ปี.^2,3

เอกสารอ้างอิง
1. Moote C. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the management of postoperative pain. Drugs 1992;44:14-30.
2. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthristis : the CLASS study. A randomized controlled trial. Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study. JAMA 2000;284:1247-55.
3. Hrachovec JB, Mora M. Reporting of 6-month vs. 12-month data in a clinical trial of celecoxib. JAMA 2001;286:2398. Letter.
 
อลิศลา เลิศบรรณพงษ์ ภ.บ., B.Sc.in Pharm
นิสิต Pharm.D คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
คทา บัณฑิตานุกูล ภ.บ. B.Sc. in Pharm, M.Pharm.
(Community pharmacy) Board Certified of Pharmacotherapy ประธานมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน