โรคสิวในเวชปฏิบัติ (Acne in Clinical Practice) ตอนที่ 2 : ยาชนิดกินรักษาโรคสิว

แพทย์ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกินรักษาโรคสิวอักเสบปานกลางจนถึงรุนแรงเพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดสิว (P. acnes) แต่ก็พบปัญหาเชื้อดื้อยาได้บ่อย เช่น เชื้อดื้อต่อยา erythromycin การใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกินร่วมกับยาทา benzoyl peroxide อาจช่วยลดปัญหาเชื้อดื้อยาได้. อย่างไรก็ตาม เนื่องจากการกินยาต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน อาจมีผลเสียต่อร่างกายได้ จึงควรเลือกใช้ยาชนิดกินเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้.

การใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกินนั้น ไม่สามารถทำให้สิวดีขึ้นได้ในเวลาเพียงวันสองวัน โดยทั่วไปแล้วต้องใช้เวลาอย่างน้อย 3 สัปดาห์ จึงเริ่มเห็นผลและได้ผลเต็มที่ต่อเมื่อได้ยานาน 6-8 สัปดาห์. นอกจากนั้นเมื่อสิวดีขึ้นแล้ว ต้องกินยาต่อเนื่องไปอีกเพื่อควบคุมไม่ให้เกิดสิวใหม่. ในปัจจุบัน พบปัญหาเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะปรากฏบ่อยขึ้น ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อาจจำเป็นต้องได้รับยา isotretinoin.

ยาชนิดกินรักษาสิว แบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มยาปฏิชีวนะ, กลุ่มฮอร์โมน และกลุ่มเรตินอยด์ ดังนี้
1. กลุ่มยาปฏิชีวนะ ที่นิยมใช้ ได้แก่
1.1 ยากลุ่มเตตราไซคลีน ได้แก่ tetracycline, doxycycline และ minocycline เป็นที่นิยมใช้กันมาก
1.1.1 Tetracycline เป็นยาปฏิชีวนะรักษาโรคสิวที่ใช้แพร่หลายที่สุด. ขนาดเริ่มต้น คือ 1 เม็ด (250 มก.) วันละ 4 ครั้ง หรือครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง ถ้าสิวทุเลาชัดเจนอาจลดยาเหลือ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง จนกระทั่งหยุดยาได้. วิธีใช้คือควรกินยาเมื่อท้องว่างอย่างน้อยครึ่งชั่วโมง ก่อนอาหาร หรือควรกินอย่างน้อย 2 ชั่วโมงหลังอาหาร ไม่ควรกินยาขนานนี้พร้อมกับนม ไอศกรีม หรือยาลดกรด เพราะมีส่วนผสมของ aluminium, calcium, magnesium, iron หรือ bismuth subsalicylate ซึ่งขัดขวางการดูดซึมของยา ทำให้ยาออกฤทธิ์ไม่ได้เต็มที่.

เนื่องจากยาขนานนี้มีผลต่อกระดูกและฟันของเด็กอ่อนในครรภ์และเด็ก จึงห้ามหญิงมีครรภ์ ใช้ (pregnancy category D) และไม่ให้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี เพราะทำให้ฟันเหลือง (ภาพที่ 1) บางตำราระบุว่าห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 13 ปี หรือจนกว่าจะมีฟันแท้ขึ้นครบ.

ข้อเสียของยาขนานนี้ เมื่อกินต่อเนื่องกันเป็นเวลานาน คือ ทำให้เกิดอาการคันในช่องคลอด และทวารหนัก เนื่องจากมีการเพิ่มจำนวนของเชื้อยีสต์บริเวณนั้น. ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดอาการคลื่นไส้ได้ พบผื่นผิวแพ้แดด (photosensitivity) ต้องลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต. ยาขนานนี้ที่หมดอายุเป็นพิษต่อไต ทำให้เกิด Fanconi-like syndrome.

1.1.2 Doxycycline ใช้ในสิวที่ไม่ตอบสนองหรือผู้ป่วยทนยา erythromycin หรือ tetracycline ไม่ได้ ขนาดที่เหมาะสมคือ 50-100 มก. วันละ 2 ครั้ง ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี และในหญิงมีครรภ์ (pregnancy category D) เพื่อการดูดซึมเต็มที่ ห้ามกินยาพร้อมนมและยาลดกรด ควรกินยาพร้อมอาหารมิฉะนั้นจะคลื่นไส้มาก. Doxycycline ทำให้ผิวไวต่อแสงและผิวไหม้แดดได้มากกว่า tetracycline (ภาพที่ 2). Doxycycline ที่หมดอายุทำให้เกิด Fanconi-like syndrome ต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคไตและโรคตับ.

1.1.3 Minocycline เป็นอนุพันธุ์ของ tetracycline นิยมใช้ในสิวหัวหนอง (pustules) การดูดซึมยาขนานนี้ลดลงถ้ากินพร้อมอาหารแต่ลดไม่มากเท่า tetracycline ห้ามกินพร้อมยาลดกรดและนม. ขนาดที่เหมาะสมคือ 50-100 มก. วันละ 2 ครั้ง ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี และหญิงมีครรภ์ (pregnancy category D) เนื่องจากมีประสิทธิภาพที่เหนือกว่าเตตราไซคลีน จึงนำ minocycline มา ใช้รักษาผู้ป่วยสิวที่ไม่ตอบสนองต่อเตตราไซคลีนและอีริโทรไมซิน. minocycline อาจทำให้เกิดอาการวิงเวียน คลื่นไส้ อาเจียน ฟันดำ (ภาพที่ 3) รอยน้ำเงินดำที่รอยสิว รวมถึงในช่องปากได้ จึงต้องคอยระวังหมั่นตรวจดู. อย่างไรก็ตามรอยดำนี้จะค่อยๆ จางลงเมื่อหยุดยา อาจเกิดภาวะผิวไวต่อแสง ถ้ายาหมดอายุทำให้เกิด Fanconi-like syndrome ได้ และทำให้เกิดตับอักเสบและ lupus-like syndromes.

เมื่อเทียบกันในกลุ่ม tetracyclines นี้ พบว่า doxycycline และ minocycline มีประสิทธิภาพดีกว่า tetracycline และพบว่า minocycline ลดจำนวนเชื้อ P. acnes ได้มากกว่า doxycycline.

1.2 อีริโทรไมซิน (erythromycin) มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียและต้านอักเสบจึงช่วยลดรอยแดงของเม็ดสิวในผู้ที่ไม่สามารถใช้ยากลุ่มเตตราไซคลีนได้ (เช่น ในหญิงมีครรภ์ หรือเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี เพราะมีผลเสียต่อกระดูกและฟัน) และในกรณีที่มีข้อแทรกซ้อนเมื่อได้รับยาเตตราไซคลีน ยาขนานนี้อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้ได้ จึงอาจกินพร้อมอาหาร ขนาดยา 250-500 มก. วันละ 2 ครั้ง ใช้ในหญิงมีครรภ์ ได้ (pregnancy category B) ปัจจุบันพบว่าเชื้อสิวดื้อยาขนานนี้บ่อย.

1.3 Trimethoprim/sulfamethoxazole ในผู้ป่วยบางรายที่สิวไม่ตอบสนองต่อยาเตตราไซคลีน แพทย์อาจเปลี่ยนมาใช้ยาแบคทริม ขนาดเม็ดปกติ 1 เม็ดประกอบด้วย trimethoprim 80 มก. และ sulfamethoxazole 400 มก. ขนาดเม็ด double strength ประกอบด้วย trimethoprim 160 มก. และ sulfamethoxazole 800 มก. ขนาดยา 160 มก. TMP/800 มก. SMZ วันละ 2 ครั้ง. ข้อควรระวังของยาขนานนี้คือ ผู้ป่วยอาจเกิดอาการแพ้ยาถึงขั้นรุนแรงมากคือ เกิดกลุ่มอาการ Stevens-Johnson และ toxic epidermal necrolysis (ภาพที่ 4) พบโรคโลหิตจาง (megaloblastic anemia) ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงมีครรภ์ (pregnacy category C) ต้องระวังการใช้และปรับระดับยาในผู้ป่วยโรคไต ต้องรีบหยุดยาทันทีที่มีผื่นขึ้นหรือ CBC ผิดปกติ.

ยาปฏิชีวนะชนิดอื่นๆ ที่ใช้รักษาสิวได้ เช่น แอมพิซิลิน, คลินดาไมซิน, ไมโอติน. ในการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกินนั้นต้องคำนึงถึงขนาดยาที่เหมาะสม, การดูดซึม (ตารางที่ 1) และข้อแทรกซ้อน (ตารางที่ 2).

 
                          
      ภาพที่ 1. ฟันเหลืองจากยา tetracycline.       ภาพที่ 2. ผิวไหม้แดดในผู้ที่ได้รับยา doxycycline.

                                
  ภาพที่ 3. รอยน้ำเงินดำที่ฟันจากยา minocycline.   ภาพที่ 4. การแพ้ Bactrim ทำให้เกิด toxic 
                                                                                                     epidermal necrolysis.

                                
                   ภาพที่ 5. สิวจากสตีรอยด์.                                    ภาพที่ 6. สิวหัวช้าง.

                          
                  ภาพที่ 7. สิวที่ทำให้หน้าแดง.                           ภาพที่ 8. จมูกโตผิดรูปร่าง.

                     
                  ภาพที่ 9. Acne fulminans.                          ภาพที่ 10. สิวเรื้อรังที่รักแร้.

                                          
                                        ภาพที่ 11. เนื้องอก pyogenic granuloma 
                                                           ข้างเล็บในผู้ที่ได้ยา isotretinoin.

ตารางที่ 1. สรุปการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดกินรักษาโรคสิว.

2. ฮอร์โมน (hormonal agents)
ปัจจุบันถือว่ายาเม็ดคุมกำเนิดที่มีส่วนผสมของ estrogen มีประโยชน์ในผู้หญิงบางราย เช่นเดียวกับยาต้านแอนโดรเจน (antiandrogens) เช่น spironolactone และ cyproterone acetate ในขณะที่ flutamide แม้ได้ผลแต่เป็นพิษต่อตับจึงไม่ควรใช้. ส่วน finasteride นั้นยังไม่มีผลการศึกษา. ส่วนการใช้ corticosteroids ชนิดกินรักษาสิวนั้นยังมีข้อมูลจำกัด แต่ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเชื่อว่ามีประโยชน์ชั่วคราวในผู้ที่เป็นสิวอักเสบรุนแรง ในผู้ที่มีภาวะ adrenal hyperandrogenism การใช้ low-dose oral corticoste-roids จะมีประโยชน์.

2.1 ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) พบว่า estrogen ลดการผลิต sebum ด้วยขนาดที่สูงกว่าขนาดยาที่ยับยั้งการตกไข่. เนื่องจากยานี้ออกฤทธิ์ในการรักษาสิวเพียงสาเหตุเดียว แพทย์โรคผิวหนังจึงมักไม่เริ่มการรักษาสิวด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด แต่จะใช้ในผู้หญิงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาพื้นฐาน โดยมักใช้ร่วมกับยาขนานอื่น ในการให้ยาคุมกำเนิดรักษาสิวนั้น ต้องสอบถามผู้ป่วยว่าได้รับยาอะไรอยู่บ้างเพราะยาอาจลดประสิทธิภาพของกันและกันได้. ผู้ป่วยต้องกินยาเม็ดคุมกำเนิดอย่างน้อย 3 เดือน จึงเริ่มเห็นผล และสิวอาจเห่อในช่วงต้นของการรักษา ควรแนะนำให้ผู้ป่วยกินยาอย่างสม่ำเสมอต่อไป ส่วนยาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนคล้ายเพศชายเป็นส่วนประกอบอาจทำให้สิวเลวลง.

โดยส่วนตัวไม่นิยมการใช้ยาคุมกำเนิดเพื่อรักษาสิว ทั้งนี้เพราะการให้ฮอร์โมนเพื่อเข้าไปเปลี่ยนแปลงภาวะสมดุลของร่างกายนั้น อาจมีผลแทรกซ้อนที่คาดไม่ถึงก็ได้. แต่ในกรณีที่จำเป็นต้องได้รับยาเม็ดคุมกำเนิดอยู่แล้ว จะหวังผลว่ารักษาสิวไปด้วย ก็ควรกินยาเม็ดคุมกำเนิดที่ไม่มีฮอร์โมนคล้ายเพศชายผสมอยู่. สิวที่เหมาะสมจะรักษาด้วยฮอร์โมน คือ สิวที่เริ่มเป็นในวัยผู้ใหญ่, สิวเห่อก่อนมีประจำเดือน, สิวที่คางและขากรรไกร, หน้ามันมาก, ผู้หญิงที่มีหนวดเคราและมีผมบางแบบผู้ชาย และประจำเดือนมาไม่ปกติ ควรใช้ในเพศหญิงเท่านั้น.
 

 
ผู้หญิงที่ได้รับยาคุมกำเนิดรักษาสิว ควรมีลักษณะดังนี้
- อายุ 35 ปีหรือต่ำกว่า.
- ไม่สูบบุหรี่.
- ไม่มีประวัติปวดศีรษะไมเกรน.
และควรแนะนำให้ผู้ป่วยที่กินยาเม็ดคุม กำเนิดรับการตรวจเต้านมอย่างสม่ำเสมอ และพบสูตินรีแพทย์เป็นระยะ.

ปัจจุบันมียาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีส่วนผสมของ estrogen-progestin ที่นำมาใช้รักษาสิว ทำให้ข้อแทรกซ้อน เช่น ประจำเดือนมาช้า, ปวดประจำเดือน และ premenstrual cramp พบได้ยาก แต่ก็ยังพบข้อแทรกซ้อน เช่น คลื่นไส้, น้ำหนักขึ้น, เจ็บเต้านม, spotting, ประจำเดือนไม่มา และฝ้าได้ พบว่า progestins รุ่นที่ 3 คือ norgestimate, desogestrel , drospirenone และ gestodene มีฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศชายต่ำที่สุด.
 
ข้อแทรกซ้อนของการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดรักษาสิว ที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้, อาเจียน, ประจำเดือนผิดปกติ, น้ำหนักขึ้น และเจ็บเต้านม. ข้อแทรกซ้อนที่พบน้อยแต่มีอันตรายมาก ได้แก่ thrombophlebitis, pulmonary embolism และความดันโลหิตสูง.

2.2 ยา glucocorticoids เนื่องจาก glucocorticoids มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ การใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดสูง จึงลดการอักเสบของสิวได้. ในแง่ปฏิบัติควรใช้เฉพาะในผู้ป่วยโรคสิวที่มีการอักเสบมาก และใช้ในช่วงเวลาจำกัดเท่านั้น และมักพบว่าเมื่อหยุดยา สิวมักกลับเป็นซ้ำอีกทั้งการใช้ยาต่อเนื่องกันนานจะก่อให้เกิดสิวจากสตีรอยด์ (ภาพที่ 5). นอกจากนั้น ยังมีการใช้กลูโคคอร์ติคอยด์ขนาดต่ำ คือเพร็ดนิโซโลน วันละ 2.5-10 มก. หรือ dexamethasone วันละ 0.25-0.5 มก. กินก่อนนอนเพื่อยับยั้งการผลิตแอนโดรเจนที่ต่อมหมวกไต โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี late-onset congenital adrenal hyperplasia (LOCAH) โดยคอร์ติโคสตีรอยด์ขนาดต่ำในตอนกลางคืนยับยั้งการสร้างแอนโดรเจนจากต่อมหมวกไตแต่การสร้าง glucocorticoid และ mineralocorticoid ปกติ. มีการใช้ glucocorticoid ร่วมกับ estrogen ในการรักษาสิวเรื้อรังในเพศหญิง เชื่อว่าการใช้ยา 2 ชนิดนี้ร่วมกันจะลดระดับแอนโดรเจนในพลาสมาได้ดีกว่าการใช้ยาแต่ละชนิดเพียงอย่างเดียว.

2.3 ยาต้านแอนโดรเจน (antiandrogens) เช่น spironolactone, cyproterone acetate ที่จะออกฤทธิ์รอบนอก (peripheral-action) คือ ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์จับกับ androgen receptor ของต่อมไขมัน (sebaceuos gland) ทำให้ขนาดของต่อมไขมันและปริมาณของไขมันลดลง

2.3.1 Spironolactone ขนาดวันละ 100-200 มก. ใช้รักษาโรคสิวได้ มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชาย ทำให้มีระดับของ testosterone และ androstenedione ในพลาสมาต่ำลง. ขนาดรักษาคือ 50-100 มก. วันละ 2 ครั้ง. ข้อแทรกซ้อนที่พบได้คือ วิงเวียน, เจ็บเต้านม, อาจมีอาการแพ้ยา, ไม่มีปัสสาวะ (anuria), ไตวาย, โพแทสเซียมในเลือดสูง, ประจำเดือนผิดปกติ ควรหมั่นวัดความดันโลหิตและระดับโพแทสเซียม ระหว่างกินยาขนานนี้ห้ามตั้งครรภ์เพราะทารกเพศชายจะมีลักษณะเพศหญิง (feminization) ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ (pregnancy category C & D) ต้องระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคตับและโรคไต ไม่ควรใช้ในเพศชาย เพราะทำให้เต้านมโต.

2.3.2 Cyproterone acetate
Cyproterone acetate เป็นฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเพศชายแอนโดรเจนและมีฤทธิ์ของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ใช้ในกรณีของเพศหญิงที่มีลักษณะของเพศชาย (androgenisation) นั่นคือมีภาวะขนดก (hirsutism) รุนแรงปานกลาง, มีผมร่วงแบบผู้ชาย (androgenetic alopecia) รุนแรงปานกลาง, เป็นโรคสิวและหน้ามัน (seborrhea) รุนแรงมากจนถึงปานกลาง ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์ กำลังให้นมบุตร เป็นโรคตับ มีประวัติเป็นดีซ่านหรือมีอาการคันเรื้อรังในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน ซึมเศร้า มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน ฯลฯ การรักษากินเวลานานขึ้นกับความรุนแรงของอาการและการตอบสนองต่อยา. โรคสิวและภาวะหน้ามันมักตอบสนองต่อการรักษาเร็วกว่า ภาวะขนดกหรือผมร่วง ในการนำมารักษาสิวมักใช้ร่วมกับ ethinyl estradiol ในรูปยาคุมกำเนิด (คือ ethinyl estradiol 0.035 มก. + cyproterone acetate 2 มก.) ตามปกติปริมาณของ cyproterone acetate ที่ใช้ในการรักษาโรคสิว, ภาวะขนดก และ androgenetic alopecia คือ 50-100 มก./วัน แต่ปริมาณที่นำมาผสมกับ ethinyl estradiol ในรูปยาคุมกำเนิดคือ 2 มก.เท่านั้น พบว่าสิวเริ่มยุบใน 2-3 เดือนและหน้าจะมันน้อยลงเรื่อยๆ ผลข้างเคียงคล้ายยาคุมกำเนิดทั่วไป คือมีน้ำหนักขึ้น ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เป็นฝ้า. จากการศึกษาพบว่าเมื่อใช้ยาครบ 6 เดือนจะมีประสิทธิภาพในการรักษาสิวเท่ากับ tetracycline หรือ minocycline.

การรักษาโรคสิวด้วยฮอร์โมนนั้นควรศึกษาวิธีการใช้ยา ซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด รวมถึงควรปรึกษาสูตินรีแพทย์และอายุรแพทย์ตามความเหมาะสม.

3. เรตินอยด์ (isotretinoin)
เป็นยารักษาสิวที่ได้ผลดีมาก ทำหน้าที่ลดการการทำงานของต่อมไขมันซึ่งเป็นสาเหตุเริ่มต้นของการเกิดสิวลงไดัถึงร้อยละ 70. นอกจากนั้นสามารถลดการเกิดสิวอุดตัน และลดจำนวนเชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิดสิว หลังจากหยุดยาไปแล้วฤทธิ์จะคงอยู่ต่อไปนานถึง 4-6 เดือน. ยาขนานนี้ลดการทำงานของต่อมไขมัน จึงพบริมฝีปากแห้งและแตกได้ ภาวะนี้ขึ้นอยู่กับขนาดยา ส่วนเยื่อบุที่ตำแหน่งอื่นๆ เช่น นัยน์ตาอาจพบว่าแห้งได้ แต่น้อยกว่า ซึ่งภาวะเหล่านี้แก้ไขได้ง่ายโดยการใช้ครีมให้ความชุ่มชื้นและน้ำตาเทียม.

ผลเสียของยาขนานนี้คือ ทำให้ทารกในครรภ์พิการ ดังนั้นจึงห้ามไม่ให้ใช้ยาขนานนี้ในผู้หญิงที่คิด จะตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์อยู่ ต้องหยุดยาครบ 1 เดือน จึงตั้งครรภ์ได้โดยปลอดภัย และต้องไม่ให้ยานี้ขณะให้นมบุตร ต้องไม่บริจาคเลือดระหว่างรับยา, ไม่นำยาไปแจกจ่ายผู้อื่น และต้องใช้ยาภายใต้การดูแลของแพทย์โดยเคร่งครัดเท่านั้น (ในสหรัฐอเมริกาสตรีวัยเจริญพันธุ์ต้องคุมกำเนิดก่อนรับยา 1 เดือน และต้องทำ pregnancy test negative 2 ครั้ง จึงเริ่มให้ยาได้ และต้องทำ pregnancy test ซ้ำทุกเดือนระหว่างรับยา).

Isotretinoin นอกจากจะเป็นยาขนานแรกสำหรับการรักษาสิวหัวช้าง (nodulocystic acne) (ภาพที่ 6) แล้ว ยังอาจใช้ในโรคสิวชนิดอื่นอีก คือ ในโรคสิวที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ ซึ่งให้คำจำกัดความว่า คือโรคสิวที่ให้ยาปฏิชีวนะชนิดกินและทามาแล้ว 6 เดือน รอยโรคดีขึ้นไม่ถึงร้อยละ 50 ในโรคสิวที่กลับเป็นซ้ำในระหว่างและหลังการรักษา ในโรคสิวที่ก่อให้เกิดแผลเป็น เพราะมีผลเสียทางด้านจิตใจและสังคม ในผู้ป่วยโรคสิวที่มีความผิดปกติทางจิตใจร่วมด้วย เช่น ซึมเศร้าอย่างมาก แม้ว่ารอยโรคสิวจะเป็นไม่มากนัก. ส่วนข้อบ่งชี้อื่นๆ ของ isotretinoin คือ โรคสิวที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ, โรคสิวที่ทำให้หน้าแดง, acne rosacea (ภาพที่ 7) ซึ่งจะมีจมูกโตผิดรูปร่าง, rhinophyma (ภาพที่ 8), โรคสิวที่ลุกลามอย่างรวดเร็ว มีไข้และปวดข้อร่วมด้วย เรียกว่า acne fulminans (ภาพที่ 9) และในสิวเรื้อรังที่รักแร้, hidra-denitis suppurativa (ภาพที่ 10).

การใช้ยา isotretinoin นั้น มักเริ่มด้วยขนาด วันละไม่เกิน 0.5 มก./กก. เป็นเวลา 4 สัปดาห์ แล้วค่อยๆเพิ่มยาจนถึง 1 มก./กก. เท่าที่ผู้ป่วยทนยาได้ จนมีขนาดยาสะสม คือ 120-150 มก./กก. ต่อหนึ่งคอร์สของการรักษา. ช่วงแรกของการให้ยาอาจร่วมกับยาสตีรอยด์เพื่อลดอาการกำเริบของสิวที่มักพบในผู้ที่ได้รับยา isotretinoin ช่วงแรก พบว่าหากให้ขนาดยาสะสมเกิน 150 มก./กก. ก็จะไม่มีผลดีต่อการรักษาเพิ่มขึ้น. ถ้าจำเป็นต้องให้ isotretinoin คอร์สที่ 2 ต้องเว้นระยะ 8 สัปดาห์จากคอร์สแรก ระยะเวลาในการรักษาต้องปรับตามขนาดของยาที่ได้รับในแต่ละวัน ควรกินยาพร้อมอาหารมื้อที่มีไขมันสูงเพื่อเพิ่มการดูดซึมของยา. ผลข้างเคียงที่เป็นที่คาดหวังคือ ริมฝีปากแห้ง จมูกและตาแห้ง. ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย เช่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ผมร่วง ผลเหล่านี้ขึ้นกับขนาดยา. ไม่ให้ isotretinoin ร่วมกับยากลุ่ม tetracyclines และวิตามินเอ เพราะจะเพิ่มการเกิด pseudomotor cerebri และการเกิดพิษของวิตามินเอ ต้องระวังในการใช้ isotretinoin ร่วมกับ methotrexate เพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อตับ จัดว่า isotretinoin เป็นตัวยาที่สามารถนำมาใช้ได้อย่างปลอดภัย เมื่อใช้ยาตามข้อบ่งชี้และจำเป็นต้องใช้ภายใต้การดูแลของแพทย์โรคผิวหนัง บางรายอาจทำให้ตับอักเสบหรือมี triglyceride ในเลือดสูง อาจต้องเจาะเลือดตรวจเป็นระยะๆ (ตารางที่ 3) ผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าควรแจ้งให้แพทย์ทราบ.

    

ผู้ที่ได้รับยาขนานนี้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติในการหายของบาดแผลและอาจเกิดแผลเป็น. แพทย์หลายท่านเลือกที่จะเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น เช่น dermabrasion หรือ laser resurfacing อาจนานถึง 1 ปีหลังหยุดยา. นอกจากนั้นควรหลีกเลี่ยงการสัก, เจาะ, ถอนขนด้วยขี้ผึ้งและถอนขนด้วยการจี้ไฟฟ้าหรือเลเซอร์. นอกจากนั้น ยาขนานนี้ยังทำให้เกิดเนื้องอกของหลอดเลือด (pyogenic granuloma) ได้ (ภาพที่ 11).

ผลแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดของ isotretinoin คือ ทำให้ทารกในครรภ์พิการ ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 25-30 ของผู้ตั้งครรภ์ที่ได้รับยาขนานนี้. ความผิดปกติของทารกที่พบบ่อยคือ ที่กะโหลกและใบหน้า หัวใจ ระบบประสาทส่วนกลาง และต่อม thymus แม้ว่าจะมีการเตือนถึงอันตรายข้อนี้อยู่เสมอ ก็ยังพบว่ามีการ ตั้งครรภ์เกิดขึ้น 3.4 ครั้ง/1,000 คอร์สของการรักษาด้วย isotretinoin. ยานี้ควรสั่งจ่ายโดยผู้เชี่ยวชาญและควรให้ผู้ป่วยเซ็นต์รับทราบความเสี่ยงต่อผลข้างเคียง โดยเฉพาะต่อทารกในครรภ์ เป็นที่น่าวิตกว่าในประเทศไทยสามารถหาซื้อยานี้ได้ทั่วไปโดยไม่ผ่านแพทย์.
 

สรุปแนวทางการรักษาโรคสิว
โดยสรุปแนวทางในการใช้ยารักษาโรคสิวด้วยยาทา (ฉบับที่แล้ว) และยาชนิดกิน แสดงในตารางที่ 4.

เอกสารอ้างอิง

1. รัศนี อัครพันธุ์. โรคของต่อมไขมัน. ใน : ปรียา กุลละวณิชย์, ประวิตร พิศาลบุตร. ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปัจจุบัน (Dermatology 2010). กรุงเทพฯ : บริษัท โฮลิสติก พับบลิชชิ่ง จำกัด, 2548:56-70.

2. ประวิตร พิศาลบุตร. The retinoids ( part 1). วารสารคลินิก 2547;20:620-24.

3. ประวิตร พิศาลบุตร. The retinoids ( part 2). วารสารคลินิก 2547;20:729-36.

4. ประวิตร พิศาลบุตร. The retinoids (part 3). วารสารคลินิก 2547;20:830-9.

5. ประวิตร พิศาลบุตร. ยารับประทานรักษาโรคสิว (CME article). วิชัยยุทธจุลสาร 2547; 28:77-81.

6. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R. American Academy of Dermato-logy/Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol 2007 Apr;56(4): 651-63. 
 7. Julie C Harper. Acne vulgaris. eMedicine. Last updated January 23, 2007.

8. Bottomley WW, Cunliffe WJ. Oral trimethoprim as a third-line antibiotic in the management of acne vulgaris. Dermatology 1993;187(3):193-6.

9. Eady EA, Jones CE, Gardner KJ, Taylor JP, Cove JH, Cunliffe WJ. Tetracycline-resistant propionibacteria from acne patients are cross-resistant to doxycycline, but sensitive to minocycline. Br J Dermatol May 1993;128(5): 556-60.

10. Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol  Jan  2000;39(1):45-50

11. Jacobs DG, Deutsch NL, Brewer M. Suicide, depression, and isotretinoin : is there a causal link?. J Am Acad Dermatol  Nov 2001; 45(5):S168-75.

12. Jick SS, Kremers HM, Vasilakis-Scaramozza C. Isotretinoin use and risk of depression, psychotic symptoms, suicide, and attempted suicide. Arch Dermatol Oct 2000;136(10): 1231-6.

13. Knowles SR, Shapiro L, Shear NH. Serious adverse reactions induced by minocycline. Report of 13 patients and review of the literature. Arch Dermatol Aug 1996;132(8): 934-9.

14. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives : criteria for pill selection. Cutis Oct 2000;66(4):281-6.

15. Wachter K. "Resistant acne may respond to hormone therapy." Skin & Allergy News 2004 April;35(4):46.

16. Wendling P. "OCs are best used as an adjunct acne therapy." Skin & Allergy News 2005 May;36(5):15.

17. Johnson BA Nunley JR. Use of systemic agents in the treatment of acne vulgaris. Am Fam Physician 2000;62:1823-30,1835-6.

ประวิตร พิศาลบุตร พ.บ., เกียรตินิยมอันดับหนึ่ง
Diplomate, American Board of Dermatology
Diplomate, American Subspecialty Board of Dermatological Immunology,
Diagnstic and Laboratory Immunology
อาจารย์พิเศษ, ภาควิชาเภสัชกรรม, คณะเภสัชศาสตร์,
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย