พิษจากปลาปักเป้า : มหัตภัยใกล้ตัว...ในอาหาร

ถ้าใครติดตามข่าวจากอินเทอร์เน็ต ในช่วง 2-3 เดือนที่ผ่านมา จะเห็นว่ามีข่าวเรื่อง "ผวาลูกชิ้นปลา" "งดหม่ำลูกชิ้นปลา" และยังมีข่าวว่า "พยาบาลสาว" โรงพยาบาลรัฐชื่อดังในกรุงเทพฯ กินปลาปักเป้าสังเวยไปแล้ว 1 ศพ และมีนิสิตแพทย์ อีก 3 คน กินปลาปักเป้าจนถูกหามเข้าห้องไอซียู. ต่อมามีฟอร์เวิร์ดเมลล์ระบุว่าเหตุการณ์ดังกล่าวเกิดขึ้นในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ มีพยาบาลเสียชีวิต 1 ราย หมอสาหัส 3 ราย จากพิษปลาปักเป้าที่อยู่ในลูกชิ้นปลา ให้งดกินลูกชิ้นปลา ทำให้ช่วงนั้นไม่มีลูกชิ้นปลาขายในโรงพยาบาล

ข่าวดังกล่าวคลาดเคลื่อนจากความเป็นจริง และเป็นความพยายามที่จะขยายข่าวให้ดูน่ากลัว เหตุการณ์จริงที่เกิดขึ้นคือ มีนิสิตแพทย์ชั้นปีที่ 4 ของคณะแพทย- ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กินก๋วยเตี๋ยวปลา ในเช้าวันที่ 28 มิถุนายน 2550 และต่อมาเกิดอาการพิษจากปลาปักเป้า โดยมีอาการปากชา ลิ้นชา ร่วมกับอาการชาปลายนิ้วมือ หลังกินอาหารประมาณ 1 ชั่วโมง ทั้ง 3 ราย ได้รับเข้ารักษาในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ และอาการดีขึ้นจนหายเป็นปกติในวันรุ่งขึ้น และได้รับอนุญาตให้ออกจาก โรงพยาบาลได้เป็นปกติ ส่วนข่าวเรื่องพยาบาลของโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์นั้น จริงๆ แล้วไม่ได้กินปลาปักเป้า แต่มีประวัติกินขนมจีนน้ำยา และลูกชิ้นปิ้ง ต่อมาเกิดอาการอาหารเป็นพิษและติดเชื้อในกระแสเลือด จนเสียชีวิต หลังจากรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โดยผลการเพาะเชื้อในเลือด พบเชื้อ Escherlichia coli และ Klebsiella spp. และไม่ได้เสียชีวิตจากพิษปลาปักเป้าแต่อย่างใด เพียงแต่เหตุการณ์เกิดขึ้นในช่วงสัปดาห์เดียวกันกับที่นิสิตแพทย์ป่วย จึงมีการปล่อยข่าวว่าเป็นการเสียชีวิตจากพิษปลาปักเป้า ซึ่งต่อมาทางสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อ.ย.) ได้สอบถามเข้ามาและได้รับการชี้แจงเหตุการณ์ ที่เกิดขึ้นจริงไปแล้ว

หลังจากนั้น ในช่วงเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2550 มีข่าวเรื่องพิษปลาปักเป้า ออกมาต่อเนื่องพอสมควร เช่น "เพชฌฆาตเงียบ 2 นาที-จิ้มจุ่ม-ลูกชิ้นปลา ปักเป้า" "ถ้าใครไปกินอาหารร้านจิ้มจุ่มต้องระวัง ลูกชิ้นปลาปักเป้าหรืออกไก่เนื้อขาวๆ ซึ่งเป็นเนื้อปลา ปักเป้า" และมีการจับกุมการลักลอบส่งขายปลาปักเป้า ได้ถึงประมาณ 1,200 กิโลกรัม ที่จัดหวัดสมุทรสงคราม ซึ่งส่งขายถูกมากคือ ซื้อมาจากโรงงานแล่เนื้อปลา กิโลกรัมละ 9 บาท ขายต่อกิโลกรัมละ 14 บาท ซึ่งเป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่ทำให้มีเนื้อปลาปักเป้าแพร่หลาย ผู้บริโภคมีโอกาสที่จะเกิดพิษจากปลาปักเป้าได้หากไม่ระมัดระวัง. การประชุมในวันนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อเผยแพร่ความรู้ และแนวทางการป้องกันพิษจากปลาปักเป้า ซึ่งถือเป็นภัยใกล้ตัวของผู้บริโภคในปัจจุบัน

บทความจากประชุมวิชาการเรื่อง "พิษจากปลาปักเป้า : มหันตภัยใกล้ตัว......ในอาหาร" คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย วันที่ 22 สิงหาคม 2550
 
                                                  

ปลาปักเป้า
ปลาปักเป้ามีชื่อเรียกหลายอย่าง เช่นในต่างประเทศใช้ชื่อว่า Puffer fish, Globe fish, Swell fish, Balloon fish หรือ Blowfish ส่วนในประเทศไทย ใช้ชื่อว่า ปลาเนื้อไก่, ปลาช่อนทะเล เป็นต้น ปลา ปักเป้ามักพบในบริเวณน้ำตื้น ในเขตร้อนและเขตอบอุ่น อาศัยได้ทั้งในน้ำเค็ม น้ำกร่อย และน้ำจืด มีหลายสายพันธุ์ โดยเกือบทุกชนิดมีพิษในตัว

ปลาปักเป้าเป็นที่นิยมมากในประเทศญี่ปุ่น ชื่อภาษาญี่ปุ่นเรียกว่า ปลา Fugu หรือมีชื่อทางวิทยาศาสตร์ว่า Tetraodontiforme spp. เป็นปลาปักเป้าทะเล ซึ่งถือเป็นอาหารชั้นดีในประเทศญี่ปุ่นและจีน ปลาปักเป้าทะเลมีพิษชื่อว่า Tetrodotoxin ซึ่งพิษนี้จะพบมากเรียงจากมากไปหาน้อยคือที่ตับ → ไข่ → ลำไส้ → ผิวหนัง ในประเทศญี่ปุ่น พิษปลา ปักเป้าเป็นที่รู้จักกันดีมาช้านาน ในช่วง 50 ปีที่ ผ่านมามีผู้ป่วยเกิดพิษจากปลาปักเป้าหลังกินอาหารประมาณ 1,800 ราย ปัจจุบันเชื่อว่าในประเทศญี่ปุ่นมีผู้ป่วยพิษปลาปักเป้าประมาณ 200 รายต่อปี โดยร้อยละ 50 เสียชีวิต เนื่องจากมาพบแพทย์ไม่ทัน สาเหตุของการเกิดพิษ เชื่อว่าเกิดจากการกินปลา ปักเป้าที่เตรียมจากพ่อครัวที่ไม่ได้รับใบอนุญาต รวมทั้งการเตรียมเนื้อปลาที่ไม่ถูกต้อง

จากการศึกษาวิจัยในประเทศญี่ปุ่น โรคพิษจากปลาปักเป้าที่เกิดในผู้ป่วยพบว่าร้อยละ 50 เกิดจากการกินตับของปลาปักเป้า ร้อยละ 43 เกิดจากการกินไข่ และร้อยละ 7 เกิดจากการกินหนังปลาปักเป้า ในประเทศญี่ปุ่นมีประวัติการบริโภคปลาปักเป้ายาวนาน ถึงกว่า 2,000 ปีมาแล้ว ซึ่งบางครั้งมีการห้ามขาย บางครั้งก็อนุญาตให้ขายได้ ในประเทศญี่ปุ่นมีการออกระเบียบว่า ผู้ที่ปรุงอาหารที่ทำจากเนื้อปลาปักเป้าต้องมีการขึ้นทะเบียนตั้งแต่ปี พ.ศ. 2501 ทั้งนี้ผู้ที่จะขึ้นทะเบียนได้ต้องผ่านการอบรมและสอบทั้งภาคทฤษฎีและภาคปฏิบัติ (ต้องมีการแล่เนื้อปลาให้ดูและกินเนื้อปลาที่แล่นั้น เพื่อให้แน่ใจว่าแล่ได้ถูกวิธีและไม่เกิดพิษ) มิฉะนั้นจะไม่ได้รับอนุญาตให้ขายเนื้อปลาปักเป้าได้ โดยเฉลี่ยมีผู้สอบผ่านเพียงร้อยละ 25 เท่านั้น เนื่องจากทางญี่ปุ่นค่อนข้างเข้มงวดเรื่องความปลอดภัยจากการบริโภคเนื้อ ปลาปักเป้า

ปลาปักเป้าเป็นอาหารชั้นเลิศที่โอชะ มีคนนิยมบริโภคเป็นจำนวนมาก ในญี่ปุ่นจึงมีการห้ามมีเนื้อปลาปักเป้าในรายการอาหารของสมเด็จพระจักรพรรดิ เนื่องจากเกรงว่าอาจมีพิษปลาปักเป้าในอาหารที่เสวยและอาจทำให้สิ้นพระชนม์ได้ อย่างไรก็ดีในประเทศญี่ปุ่นมีการบริโภคปลาปักเป้าสูงมากถึงประมาณ 10,000 ตันต่อปี และราคาเนื้อปลาปักเป้าในแต่ละมื้อสูงถึง 7,000-8,000 บาท ปัจจุบันใน ญี่ปุ่น เนื้อปลาปักเป้า (ที่ผ่านการแล่โดยพ่อครัวที่ ขึ้นทะเบียนแล้ว) มีจำหน่ายในร้านขายของชำ และซุปเปอร์มาร์เกตทั่วไป

ปัญหาโรคพิษจากปลาปักเป้า
เนื้อปลาปักเป้า ถ้าแล่ไม่ถูกต้องจะมีการปนเปื้อนสารพิษซึ่งเป็น paralytic neurotoxin แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ tetradotoxin (TTX) ซึ่งส่วนใหญ่พบในปลาปักเป้าทะเล และ saxitoxin (STX) ซึ่งส่วนใหญ่พบในปลาปักเป้าน้ำจืด

ในประเทศญี่ปุ่นมีเรื่องเล่าว่า มีผู้กินปลาปักเป้าแล้วเกิดพิษ หายใจช้า และไม่รู้สึกตัว ทำให้ดูเหมือนเสียชีวิตไปแล้ว พอนำไปฝังกลับฟื้นขึ้นมาได้ ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำว่าถ้าเจอผู้ที่ไม่รู้สึกตัวและดูเหมือน เสียชีวิตไปแล้วให้เฝ้าดูอาการก่อน 2-3 วัน ก่อนที่จะนำไปฝัง เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ใช่เกิดจากพิษปลา ปักเป้า

ส่วนใหญ่อาหารที่กินแล้วเกิดพิษจากปลาปักเป้าที่ผ่านมา มักเกิดจากการบริโภคปลาปักเป้าบริเวณน่านน้ำอินโด-แปซิฟิก ต่อมามีรายงานประปราย จากน่านน้ำแอนแลนติก, อ่าวแม็กซิโก, และแถบแคลิฟอร์เนีย

จากรายงานทั่วโลกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2517-2526 มีผู้ป่วยที่เกิดพิษจากปลาปักเป้าส่วนใหญ่จากประเทศญี่ปุ่น ซึ่งมีรายงาน 646 ราย และเสียชีวิต 179 ราย ส่วนประเทศอื่นมีรายงานน้อยกว่ามาก เช่น ในสหรัฐอเมริกา มีรายงานลงในวารสาร MMWR เมื่อปี พ.ศ. 2539 มีพ่อครัวเกิดพิษจากการกินปลาปักเป้า ที่เมืองแซนดิเอโก สหรัฐอเมริกา 3 ราย ทั้ง 3 รายกินเนื้อปลาปักเป้าที่นำเข้าจากประเทศญี่ปุ่นและในปี พ.ศ. 2548 มีรายงานสรุปจำนวนผู้ป่วยโรคพิษจากปลา ปักเป้าในสหรัฐอเมริกา จำนวน 20 ราย โดยเกิดขึ้นในปี พ.ศ. 2545, 2546, 2547 จำนวน 21, 2, และ 5 ราย ตามลำดับ
 

โรคพิษจากปลาปักเป้าในประเทศไทย
โรคพิษจากปลาปักเป้าในประเทศไทย มีรายงาน ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2472 ที่จังหวัดชลบุรี โดยมีผู้ป่วย 9 ราย ซึ่งกินปลาปักเป้าที่จับได้จากโป๊ะ เสียชีวิต 3 ราย หลังจากนั้นถึงเดือนสิงหาคม 2550 เท่าที่รวบรวมจำนวนผู้ป่วยที่มีรายงานในประเทศไทย มีทั้งสิ้น 115 ราย เสียชีวิต 15 ราย (ร้อยละ 13) ดังแสดงในตารางที่ 1 ผู้ป่วยทั้ง 115 ราย เกิดจากการกินปลาปักเป้าทะเล 95 ราย ปลาปักเป้าน้ำจืด 13 ราย ไม่ทราบชนิด 7 ราย เฉพาะในปี พ.ศ. 2550 มีรายงานทั้งหมด 9 ราย (กรุงเทพฯ 7 ราย, เชียงใหม่ 2 ราย). อย่างไรก็ดีตัวเลขดังกล่าวเป็นตัวเลขที่ได้มาจากการรายงาน ซึ่งคงต่ำกว่าความเป็นจริงมาก เนื่องจากผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจมีอาการน้อย เช่น มีอาการปากชา ลิ้นชา (ซึ่งอาจเข้าใจผิดว่าเป็นเพียงการแพ้ผงชูรส) และไม่ได้มาพบแพทย์ อีกส่วนหนึ่งอาจมีอาการรุนแรงมาก และเสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล       

          

          

อาหารที่ทำจากปลาปักเป้าที่นิยมบริโภค
อาหารที่ทำจากปลาปักเป้า และทำให้เกิดพิษที่ผู้ป่วยในประเทศไทยนิยมบริโภค เช่น ไข่ปลาที่นำมาทอด/ต้ม, ปลาทอด/ปิ้ง/ย่าง, ต้มยำปลา เป็นต้น มักจะเข้าใจกันผิดว่า ความร้อนจะสามารถทำลาย พิษปลาปักเป้าได้ ซึ่งจริงๆ แล้ว พิษปลาปักเป้าทนความร้อนสูงมาก ความร้อนมากกว่า 200๐ซ. ก็ยัง ไม่สามารถทำลายพิษได้ อาหารที่ทำจากปลาปักเป้าที่ผู้ป่วยซึ่งเกิดพิษจากปลาปักเป้าในประเทศไทยบริโภค จำนวน 88 ราย ดังตารางที่ 2

อาการและอาการแสดงของโรคพิษจากปลาปักเป้า
อาการพิษหลังจากกินปลาปักเป้ามักเกิดขึ้นประมาณ 10-45 นาที หลังบริโภค บางรายอาจนานถึง 4 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับปริมาณของพิษที่ผู้ป่วยได้รับเข้าไป อาการเป็นพิษอาจแบ่งออกได้เป็น 4 ระยะ
ระยะแรก : ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการชาที่ริมฝีปาก ลิ้น บริเวณใบหน้า ปลายนิ้วมือ คลื่นไส้ อาเจียน
ระยะที่สอง : มีอาการชามากขึ้น อ่อนเพลีย แขนขาไม่มีแรง จนเดินหรือยืนไม่ได้ Reflex ยังดีอยู่
ระยะที่สาม : มีกล้ามเนื้อกระตุกคล้ายกับชัก มีอาการเดินเซ พูดลำบาก ตะกุกตะกัก จนพูดไม่ได้ เนื่องจากสายกล่องเสียงเป็นอัมพาต ระยะนี้ผู้ป่วย ยังรู้สึกตัวดี
ระยะที่สี่ : กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต หายใจไม่ออก ไม่รู้สึกตัว รูม่านตาขยายโตเต็มที่ ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง หัวใจจะหยุดเต้น และเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว

        

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษ tetradotoxin เข้าไปไม่มาก จะมีอาการเพียงระยะแรกหรือระยะที่สอง ในรายที่ได้รับพิษจำนวนมากจะมีอาการรุนแรง ภายใน 15 นาทีแรก และเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

จากรายงานในประเทศไทย ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยที่เกิดพิษจากปลาปักเป้า จำนวน 72 ราย มีอาการ และอาการแสดงดังตารางที่ 3 อาการที่พบบ่อยที่สุด คือ ชารอบปาก/ชาลิ้น/ลิ้นแข็ง ตามมาด้วยชามือ เท้า แขน ขา และคลื่นไส้อาเจียน พบว่าระยะเวลาที่เกิดอาการหลังกินอาหารสั้นที่สุดประมาณ 30 นาที นานที่สุด 12 ชั่วโมง แต่ส่วนใหญ่พิษของปลาปักเป้าของผู้ป่วยมักจะเกิดในเวลาน้อยกว่า 6 ชั่วโมง และส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังให้การรักษา แบบประคับประคองทันท่วงที

กรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยพิษปลาปักเป้าในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
29 มิถุนายน พ.ศ. 2550 มีนิสิตแพทย์ชั้นปี ที่ 4 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 3 คน กินก๋วยเตี๋ยวปลาจากโรงอาหารไผ่สิงโต ซึ่งตั้งอยู่ภายในคณะ เวลาประมาณ 6 โมงเช้า 2 คน กินก๋วยเตี๋ยวปลาธรรมดา อีกหนึ่งคนกินเย็นตาโฟเนื้อ ปลา ต่อมาประมาณ 9 โมงเช้า ทั้ง 3 คน เริ่มมีอาการ ชาที่ลิ้น ปาก ปลายนิ้วมือ มีอาการตัวลอย เดินเซๆ ขณะดูแลผู้ป่วย ประมาณ 11 โมงเช้า นิสิตแพทย์ 1 ราย มีอาการมากขึ้น จึงไปตรวจที่ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ แพทย์ที่ตรวจตอนแรกสงสัยว่า แพ้ผงชูรส ต่อมานิสิตแพทย์อีก 2 ราย ก็มารับการตรวจรักษา จึงถามประวัติได้ว่า กินปลามาเหมือนกันทั้ง 3 ราย จึงสงสัยว่าอาจเกิดพิษจากปลาปักเป้า จึงรับไว้ในโรงพยาบาลทั้ง 3 ราย และให้การรักษาโดยสารละลายทางหลอดเลือดดำ ทั้ง 3 รายอาการดีขึ้น ใน 24 ชั่วโมงต่อมา และกลับบ้านได้ในคืนวันที่พักรักษาตัวที่โรงพยาบาล นิสิตแพทย์ 2 ราย มีหัวใจเต้นช้าชั่วขณะซึ่งดีขึ้นเอง โดยไม่ต้องให้ยารักษา

ทางภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้ดำเนินการสอบสวนโรค โดยไปสัมภาษณ์เจ้าของร้านก๋วยเตี๋ยว ที่โรงอาหารไผ่สิงโต ได้ความว่าเจ้าของร้านซื้อปลาจากตลาดบางกะปิทุกวัน วันละ 10 กิโลกรัม ในราคากิโลกรัมละประมาณ 30-70 บาท โดยผู้จำหน่ายเนื้อปลาที่ตลาดบางกะปิ ติดฉลากที่ถุงปลาและแจ้งว่า เป็นปลาช่อนทะเล ในวันนั้นทางภาควิชาฯ ได้ไปสุ่มซื้อเนื้อปลาจากแผงทั้งหมดที่พอจะหาได้จากตลาดบางกะปิ แล้วส่งชิ้นเนื้อไปให้กรมประมงพิสูจน์ ปรากฏว่าเป็นเนื้อปลาปักเป้าทั้งหมด แต่จากการทดสอบตรวจไม่พบพิษ tetradotoxin ในตัวอย่างที่ส่งตรวจ ภาควิชาฯ ได้ติดต่อประสานงานไปยังสำนักอนามัย กรุงเทพมหานคร ทันที และได้มีการเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เฝ้าระวัง และควบคุมป้องกันที่ตลาดบางกะปิ ไม่พบว่ามีผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

สรุป
ปัญหาทั้งหมดซึ่งนำมาเป็นตัวอย่างแสดงให้ เห็นถึงพิษภัยจากการบริโภคปลาปักเป้า ในช่วงหลายปี ที่ผ่านมาพบว่ามีการจำหน่ายเนื้อปลาปักเป้าอย่างแพร่หลายในกรุงเทพมหานคร ทั้งๆที่ทางกระทรวงสาธารณสุขได้ออกกฎหมายห้ามการผลิต นำเข้าหรือ จำหน่ายปลาปักเป้าในประเทศไทย ตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2545 ในประเทศไทยการแล่ปลาปักเป้าส่วนใหญ่ ใช้แรงงานต่างด้าว โดยเฉพาะจากพม่าในการแล่ปลา แรงงานเหล่านี้ไม่ได้ผ่านการอบรมมาก่อน ทำให้การแล่เนื้อปลาปักเป้ามีโอกาสปนเปื้อนพิษได้มาก ขณะนี้เนื้อปลาปักเป้าได้มีการจำหน่ายไปทั่วประเทศ ดังที่กล่าวแล้วการประกอบอาหารด้วยความร้อนสูง เช่น การต้ม ทอด หรือย่าง ไม่สามารถทำลายพิษปลา ปักเป้าได้ และไม่ได้เป็นหลักประกันว่าผู้บริโภคจะปลอดภัย อาหารที่อาจมีเนื้อปลาปักเป้าผสมอยู่คือ ลูกชิ้นปลา ทอดมันปลา ห่อหมก ส่วนปลาที่ไม่ใช้ชื่อปลาปักเป้า แต่มีโอกาสเป็นปลาปักเป้า ซึ่งควรระมัดระวังให้มากไว้ ได้แก่ ปลาเนื้อไก่ ปลาช่อนทะเล ปลากะพง (ที่ไม่มีหนังติดมา และราคาค่อนข้างถูก) ร้านอาหารที่อาจพบเนื้อปลาปักเป้าได้ ได้แก่ ร้านหมูกระทะ ร้านจิ้มจุ่ม และร้านข้าวต้มปลา เป็นต้น

นรินทร์ หิรัญสุทธิกุล พ.บ. รองศาสตราจารย์
ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย