ปริศนาคลีนิค

รายที่ 1
ชายอายุ 36 ปี มาด้วยไข้สูง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ 6 วัน มีเสมหะและน้ำมูกใส ไอมาก ไม่หอบเหนื่อย และตาแดงทั้ง 2 ข้าง. 2 วันก่อน ผู้ป่วยมีผื่นแดงไม่คัน เริ่มขึ้นที่หน้าผากก่อน แล้วลามลงมาที่ลำตัวแขนและขาในเวลา 2 วัน. การตรวจร่างกายพบว่ามี conjunctivitis, generalized maculopapular rash (ภาพที่ 1) และรอยโรคภายในกระพุ้งแก้มข้างขวา (ภาพที่ 2).

คำถาม
1. ลักษณะที่พบในภาพที่ 2 เรียกว่าอะไร.
2. จงให้การวินิจฉัย.
3. บอกวิธีป้องกันโรคดังกล่าว.

รายที่ 2
กรณีศึกษานี้ประกอบด้วยผู้ป่วย 3 รายดังนี้
รายที่ 1 ชายอายุ 16 ปี สังเกตเห็นผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า (ภาพที่ 3) ไม่คัน เป็นมา 2 สัปดาห์ มีแผลที่อวัยวะเพศ.

รายที่ 2 ชายอายุ 23 ปี สังเกตเห็นผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า (ภาพที่ 4) ไม่คัน เป็นมา 3 สัปดาห์ ไม่มีแผลที่อวัยวะเพศ.

รายที่ 3 ชายอายุ 31 ปี สังเกตเห็นผื่นตามตัวและที่ฝ่ามือฝ่าเท้า (ภาพที่ 5) ไม่คัน เป็นมา 2 สัปดาห์ ไม่มีแผลที่อวัยวะเพศ.

ผลการตรวจร่างกายทุกรายพบ papulo squamous eruptions ที่มีลักษณะดังนี้ ผื่นนูนหรือ ปื้นนูน ผิวเป็นขุยมัน รูปร่างวงรีหรือกลมสีทองแดง หรือแดง เนื้อแข็ง กระจายอยู่บนฝ่ามือและฝ่าเท้า. นอกจากนี้ รายสุดท้ายมีผื่นและปื้นรูปวงรี (macules and patches). ขนาด 2 ซม. สีชมพู ไม่เป็นขุยกระจายอยู่บนลำตัวและด้านในของแขนทั้ง 2 ข้างเป็นส่วนใหญ่.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษา.

รายที่ 3
หญิงไทยคู่ อายุ 69 ปี ได้รับการตรวจร่างกายประจำปี ไม่พบความผิดปกติ ยกเว้นผลการตรวจภาพถ่ายทางรังสีที่ปรากฏดังภาพที่ 6.
 

คำถาม
1. ภาพถ่ายรังสีเป็นผลการตรวจด้วยวิธีอะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่พบ.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
ผู้ป่วยรายนี้ มีอาการนำคือไข้ อาการทางระบบหายใจ และตาแดง แล้วตามด้วยผื่นแดงเริ่มขึ้นจากบริเวณศีรษะแล้วกระจายลงไปทั้งตัว ซึ่งเป็นลักษณะเด่นของโรคหัด (measles). อย่างไรก็ตาม ยังมีโรคติดเชื้อไวรัสอื่นๆ ที่อาจแสดงลักษณะคล้ายกันได้. การซักประวัติการได้รับวัคซีนและการตรวจร่างกายเพิ่มเติมจะช่วยให้สามารถวินิจฉัยทางคลินิกได้แม่นยำ มากขึ้น ถ้าสงสัยโรคหัดจะต้องมองหาจุด Koplik's (ภาพที่ 2) ซึ่งเป็นจุดขาวหรือเทาบนเยื่อบุกระพุ้งแก้ม (buccal mucosa) ใกล้บริเวณฟันกรามที่สอง ซึ่งเป็นลักษณะที่จำเพาะกับโรคหัดมาก จุด Koplik's ส่วนใหญ่มักปรากฏช่วงที่มีอาการนำ และมักจะหายไปหลังจากมีผื่นขึ้น. โรคหัดติดต่อง่ายมากโดยผ่านการหายใจเอาละอองที่มีเชื้อไวรัสหัดเข้าไป ในผู้ใหญ่มักจะมีอาการที่รุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าเด็ก เช่น ปอดอักเสบจากไวรัสหัด (measles pneumonia), ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย, หูน้ำหนวก, ไซนัสอักเสบ และสมองอักเสบ (encephalomye-litis).

ในผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันแบบใช้เซลล์ (cell-mediated immunity) บกพร่อง เมื่อเป็นโรคหัดมักจะเป็นรุนแรงและมีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตจากโรคหัดหรือภาวะแทรกซ้อน. โรคหัดสามารถป้องกันได้ด้วยการฉีดวัคซีนซึ่งปัจจุบันเป็นวัคซีนรวมหัด-คางทูม-หัดเยอรมัน (MMR) โดยตามโครงการวัคซีนของกระทรวงสาธารณสุข โดยจะเริ่มให้วัคซีนครั้งแรกแก่เด็กอายุ 9-12 เดือน (เริ่มปี พ.ศ. 2527) และให้กระตุ้นครั้งที่สองแก่เด็กชั้นประถมศึกษาปีที่ 1 (เริ่มปี พ.ศ. 2539). ดังนั้น ในผู้ใหญ่ 25-30 ปีขึ้นไปที่ไม่มีภูมิคุ้มกันและไม่เคยฉีดวัคซีน (เกิดก่อนปี พ.ศ. 2527) จะมีโอกาสติดเชื้อสูงเมื่อสัมผัสผู้ป่วย. ผู้ที่ได้รับวัคซีนเพียงครั้งเดียวและไม่ได้รับการกระตุ้นเข็มสอง (เกิดก่อนปี พ.ศ. 2539) แม้จะมีระดับภูมิต้านทานในเลือดแต่ระดับภูมิต้านทานจะลดลงเรื่อยๆ ตามเวลาที่ผ่านไป ทำให้ไม่สามารถป้องกันโรคหัดได้ ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดการระบาดของโรคหัดในผู้ใหญ่ได้. ดังนั้น ในผู้ใหญ่ที่ไม่เคยเป็นหัดควรฉีดวัคซีนสองเข็มห่างกันอย่างน้อย 4 สัปดาห์ หรือถ้าเคยฉีดแล้วแต่ไม่แน่ใจว่าฉีดครบ 2 เข็มหรือไม่ ก็ให้ฉีดกระตุ้นอีกเข็มได้ โดยเฉพาะผู้ที่มีโอกาสสัมผัสผู้ป่วยโรคหัดสูง เช่น บุคคลากรทางการแพทย์ ครู ขณะที่กำลังมีโรคหัดระบาดในชุมชน เป็นต้น.

รายที่ 2
1. ซิฟิลิสระยะที่สอง เพราะผลการทดสอบปฏิกิริยาน้ำเหลืองต่อการติดเชื้อซิฟิลิสเป็นบวกในผู้ป่วยทุกราย นอกจากนี้รายที่ 2 มีเลือดบวกไวรัสเอดส์ด้วย. ลักษณะสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัยคือผู้ป่วยให้ประวัติระยะเวลาพัฒนาผื่นสั้นก่อนมาพบแพทย์ และมีผื่นแบบ discoid papulosquamous  (มีสะเก็ด) สีทองแดง ที่ฝ่ามือฝ่าเท้า ซิฟิลิสระยะที่สองนี้ต้องวินิจฉัยแยกโรคในกลุ่ม papulosquamous diseases ที่มีโอกาสทำให้เกิดผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้าได้หลายโรค เช่น psoriasis, lichen planus ซึ่งจะมีประวัติเรื้อรังมากกว่า ส่วนผื่นตามร่างกายต้องวินิจฉัยแยกกับผื่น viral exanthem, drug eruption เป็นต้น.

2. ในปัจจุบันพบผู้ป่วยซิฟิลิสระยะที่สองมาตรวจที่สถาบันโรคผิวหนังมากขึ้น ดังนั้น ทุกครั้งที่พบผู้ป่วยมาด้วยผื่นชนิดนี้ที่ฝ่ามือฝ่าเท้าต้องคิดถึงซิฟิลิสระยะที่สองไว้เสมอ.

เอกสารอ้างอิง
1. Fizpatrick's dermatology in general medicine (electronic version). Syphilis. 6nd edition. 2006, p. 234.

รายที่ 3
1. อัลตราซาวนด์ของตับ.

2. เงาคล้ายถุงน้ำบริเวณตับกลีบซ้าย segment 4 ขนาดประมาณ 4 ซม. สีดำมีเงาขาวด้านหลังของถุงน้ำ.

3. Cyst ขนาด 4 ซม. ในตับ segment 4 ซึ่งสนับสนุนด้วยการค้นพบเงาดังกล่าวซึ่งปรากฏ เป็นสีดำขอบชัดและมีเงาขาวด้านหลังของถุงน้ำ.

วิทยา หวังสมบูรณ์ศิริ พ.บ.,หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.,รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
วลัยอร  ปรัชญพฤทธิ์ พ.บ.
กลุ่มงานไบโอเอ็นจิเนียริ่ง  สถาบันโรคผิวหนัง กรมการแพทย์
เจริญพิน   เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา