ความล้มเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของยารักษาโรคเบาหวาน

Q : ความล้มเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของยารักษาโรคเบาหวานแต่ละชนิดแตกต่างกันหรือไม่ อย่างไร?

                    

  ภาพที่ 1. แสดงประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยวิธีการต่างๆที่ระยะเวลา 3,6 และ 
                  9 ปี²

A : การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน มีเป้าหมายสำคัญคือควบคุมระดับในเลือดให้อยู่ในช่วง 90-130 มก./ดล. และ HbA_1C น้อยกว่า 7% เพื่อลดโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ปลายมือ ปลายเท้าชา ตาบอด ไตเสื่อม และโรคหัวใจและหลอดเลือด.¹

เมื่อให้การรักษาด้วยยาลดน้ำตาลในเลือดไประยะหนึ่งจะพบว่าความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่เป้าหมายจะลดลง ส่วนหนึ่งเนื่องมาจากการที่ต้องใช้ยารักษาต่อเนื่องเป็นเวลานานทำให้ความร่วมมือในการใช้ยาลดลง ภาวะดื้ออินซูลินที่เพิ่มขึ้น และอีกสาเหตุหนึ่งคือ ความล้มเหลวของ ยารักษาโรคเบาหวาน. จากการศึกษาของ UKPDS 49 ซึ่งเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยวิธีการต่างๆ ได้แก่ การควบคุมอาหาร การใช้อินซูลิน การใช้ยากลุ่ม sulphonyl-urea และ metformin พบว่าประสิทธิภาพของแต่ละวิธีในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ใน เป้าหมาย (FBS < 140 มก./ดล. และ HbA_1C < 7%) จะลดลงเมื่อติดตามเป็นระยะเวลา 3, 6 และ 9 ปี² (ดังแสดงในภาพที่ 1).

และจากการศึกษาของ Kahn SE และคณะ ในปี พ.ศ. 2549 เพื่อเปรียบเทียบความสามารถของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของยา 3 ชนิดคือ Glyburide^® (glibenclamide), metformin และ rosiglitazone ในการเริ่มต้นรักษาโรคเบาหวาน พบว่าหลังจากการติดตามเป็นระยะเวลา 5 ปี ผู้ป่วยแต่ละกลุ่มจะเกิดความล้มเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (มีระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 180 มก./ดล. เป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์หลังจากการใช้ยาในขนาดสูงสุด คือ Glyburide^® 15 มก./วัน metformin 2 กรัม/วัน rosiglitazone 8 มก./วัน) ดังต่อไปนี้³

- Glyburide เกิดความล้มเหลวในการรักษาร้อยละ 34.
- Metformin เกิดความล้มเหลวในการรักษาร้อยละ 21.
- Rosiglitazone เกิดความล้มเหลวในการรักษาร้อยละ 15 (ดังแสดงในภาพที่ 2).

                  
  ภาพที่ 2. แสดงอุบัติการณ์สะสมของการเกิดความล้มเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดด้วยยา
                  รักษาโรคเบาหวาน.³

สาเหตุสำคัญของความล้มเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของยารักษาเบาหวาน คือ บีต้าเซลล์ทำงานลดลง (declining of b-cell function). การศึกษาของ Kahn SE และคณะ ในปี พ.ศ. 2549 พบว่ายารักษาโรคเบาหวานแต่ละชนิดจะมีผลต่อการทำงานของบีต้าเซลล์ต่างกัน จึงมีอัตราล้มเหลวในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ต่างกันดังนี้ (ดังแสดงในภาพที่ 3).

                       
                                    ภาพที่ 3. แสดงผฃของยาต่อการทำงานของบีต้าเซลล์.³

1. ยากลุ่ม sulphonyluria
ยาที่ใช้ในการศึกษาคือ Glyburide^® (glibenclamide) ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจากตับอ่อน จึงพบว่าระดับน้ำตาลในลดลงอย่างมากโดยเฉพาะช่วง 6 เดือนแรก จากนั้นการ ทำงานของบีต้าเซลล์ลดลงอย่างรวดเร็วจากการเกิด down regulation ของบีต้าเซลล์.

2. Metformin
เป็นยากลุ่ม biguanide มีกลไกหลักในการออกฤทธิ์ผ่านการกระตุ้น adenosine monophosphate kinase (AMP-kinase) จึงลด gluconeogenesis และเพิ่ม insulin sensitivity ฤทธิ์ลดระดับน้ำตาล ในเลือดไม่มากเหมือนยากลุ่ม sulphonyluria คือ ลดได้ประมาณ 55 มก./ดล. ต่อขนาดยา metformin 2 กรัม/วัน และคงประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้นานกว่ายากลุ่ม sulphonyluria แต่ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของความล้มเหลวในการควบคุมระดับในเลือด.³

3. ยากลุ่ม thiazolidinedione
ซึ่งได้แก่ rosiglitazone ออกฤทธิ์โดยการจับกับ peroxisome-proliferator-activated receptor gamma (PPAR-gamma) แล้วไปมีผลกระตุ้นหรือลดการสร้างโปรตีนต่างๆ ผลสุดท้ายคือการลดระดับน้ำตาลในเลือดและการเพิ่ม insulin sensitivity ดังนั้นผลในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดจึงคล้ายกับ metformin และยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของความล้มเหลวในการควบคุมระดับในเลือด.³

ดังนั้น การควบคุมน้ำตาลในเลือด ในระยาวจึงต้องเพิ่มยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันและการปรับรูปแบบการดำเนินชีวิต เพื่อเสริมกันในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย.

เอกสารอ้างอิง
1. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study. BMJ 2000; 321:405-12.
2. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus : progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999; 281:2005-12.
3. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, et al. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. N Engl J Med 2006; 355:2427-43.

นศภ.นัทพล มะลิซ้อน
คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
คทา บัณฑิตานุกูล ภ.บ., B.Sc. in Pharm, M.Pharm. (Community pharmacy) Board Certified of Pharmacotherapy ประธานมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน