ปริศนาคลินิก

"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"

จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์
กระทรวงสาธารณสุข

รายที่ 1
หญิงไทยคู่อายุ 27 ปี ภูมิลำเนาจังหวัดปทุมธานี อาชีพพนักงานบริษัทเอกชน มีประวัติเป็นผื่นแดงลอกเป็นวงกลมและวงรีกระจายตามลำตัว (ภาพที่ 1) มาประมาณ 15 วันก่อนมาโรงพยาบาล. สังเกต พบว่าผู้ป่วยมีผื่นแรกขนาดใหญ่เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 ซม.ที่หัวไหล่ด้านซ้ายนำมาก่อน มีอาการ คันแต่ไม่มาก. ผื่นมีขุยลอกบางๆ ผื่นลามเพิ่มจำนวน ขึ้นที่ลำตัวด้านหน้าและด้านหลัง คอ ต้นแขน ต้นขา ทายาเชื้อราอาการไม่ดีขึ้น จึงมาโรงพยาบาล. 3 สัปดาห์ก่อนมีประวัติเป็นหวัดคัดจมูก กินยา Tiffy^® อยู่ 2 วันอาการดีขึ้น ปฏิเสธการกินยาปฏิชีวนะใดๆ.

การตรวจร่างกายพบเป็นผื่นแดงกระจายเป็นดวงกลม ดวงรี มีสะเก็ดลอกบางๆ ด้านในของผื่น ที่บริเวณลำตัว คอ ต้นแขน ต้นขา.

                                                        
                    ภาพที่ 1. ผื่นแดงลอกเป็นวงกลมและวงรีกระจายตามลำตัวของผู้ป่วยรายที่ 1.

คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัย.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้าง.
4. จงให้การรักษา.

                                               

                                       ภาพที่ 2. การย้อมหนองด้วยสีแกรมของผู้ป่วยรายที่ 2.

                                  
                                                 ภาพที่ 3. ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยรายที่ 3.

สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
ผู้ช่วยศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

รายที่ 2
ชายอายุ 42 ปี ทำไร่อยู่เพชรบูรณ์ ไม่ทราบว่าตนเองมีโรคประจำตัวอะไร รู้สึกแข็งแรงดีจน 2-3 เดือนก่อน มาด้วยอาการไข้ ปวดจุกแน่นท้องมา 6 วัน. การตรวจร่างกายพบการกดเจ็บที่ชายโครงขวา. ผลการตรวจเลือดพบ leukocytosis และระดับเอนไซม์ alkaline phosphatase สูงขึ้น. ผลการตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องพบว่ามีฝีขนาด 4 ซม.ที่ตับด้านขวา ได้ทำการเจาะฝีที่ตับได้หนองสีเหลืองขุ่น ย้อมหนองด้วยสีแกรมพบลักษณะดังภาพที่ 2.

คำถาม
1. การวินิจฉัยโรคและการรักษาคืออะไร.
2. โรคอื่นที่ควรทำการตรวจค้นในผู้ป่วยรายนี้คืออะไร.

เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา

รายที่ 3
หญิงไทยคู่อายุ 35 ปี มีอาการปวดท้องน้อยมานาน 1 วัน. การตรวจร่างกายดังภาพถ่ายรังสีที่ 3.

คำถาม
1. ภาพที่เห็นคือการตรวจอะไร.
2. บอกความผิดปกติที่เห็น.
3. ให้การวินิจฉัยโรคและแยกโรค.

เฉลยปริศนาคลินิก

รายที่ 1

1. การวินิจฉัยคือ โรค pityriasis rosea (PR) ซึ่งเป็นโรคผิวหนังในกลุ่มโรคผิวหนังอักเสบแบบตุ่มลอกขุย (papulosquamous skin diseases). โรคนี้สามารถพบได้ทั่วโลก พบประมาณร้อยละ 0.13-0.15 พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชายเล็กน้อย. สาเหตุแท้จริงยังไม่ทราบชัดเจน แต่อาจพบร่วมกับประวัติ การเจ็บไข้ได้ป่วยต่างๆ การแพ้ยา ภาวการณ์ตั้งครรภ์ เป็นต้น. การดำเนินโรคอาจพบผื่นแรกขนาดใหญ่ที่ร่างกายเรียกว่า Herald patch จากนั้นจะมีผื่นขนาดเล็กกระจาย ซึ่งมักพบที่ลำตัว ต้นแขน ต้นขา เป็นน้อยบริเวณปลายแขนขา. บริเวณลำตัวบางรายอาจพบการเรียงตัวแนวเฉียงจากบนลงล่าง จากแนวกลาง กระดูกสันหลังเฉียงไปด้านข้างของลำตัว เรียกลักษณะที่เป็นนี้ว่า Christmas tree appearance ระยะเวลาดำเนินโรคประมาณ 4-6 สัปดาห์ ในบางรายอาจ พบลักษณะอื่นเช่นเป็นตุ่มน้ำเล็กๆ (vesicular PR) หรือผื่นเป็นมากบริเวณส่วนปลายแขนขา (reverse PR)

2. การวินิจฉัยแยกโรค ต้องแยกจากโรคเชื้อรา (T. corporis), pityriasis lichenoides chronica (PLC), 2ry syphilis, และ dermatitis อื่นๆ.

3. การขูดตรวจ KOH และการเจาะ VDRL ในรายที่สงสัยจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค.

4. การรักษา โรคนี้สามารถหายเองได้ใน 2-3 เดือน ส่วนการรักษาอาจใช้การทายา corticosteroids, moisturizer และกินยา antihistamine ในรายที่เป็นมากอาจใช้การกินยา corticosteroid หรืออาจใช้การฉายแสงอัลตราไวโอเลตในการรักษา.

รายที่ 2

1. จากการย้อมสีแกรมพบเชื้อแบคทีเรียทรงแท่งติดสีแกรมลบ มีแคปซูลหนา ซึ่งเข้าได้กับลักษณะของเชื้อ Klebsiella ควรส่งหนองเพื่อทำการเพาะเชื้อยืนยันและตรวจดูความไวของเชื้อต่อยา และให้การรักษาด้วยยาฉีดในกลุ่ม cephalosporins รุ่นที่ 3 เช่น ceftriaxone 1 กรัมทุก 12 ชั่วโมง หรือ cefotaxime 1 กรัมทุก 8 ชั่วโมง. ถ้าผู้ป่วยแพ้ยาในกลุ่ม cephalosporins อาจเลือกใช้ยาในกลุ่ม fluoroquinolones เช่น ciprofloxacin 400 มก.ทุก 12 ชั่วโมง และอาจต้องปรับยาต้านจุลชีพอีกครั้งเมื่อทราบผลการเพาะเชื้อแล้ว. การรักษาฝีที่ตับจากเชื้อ Klebsiella จะต้องให้การรักษานาน 4-6 สัปดาห์ และตรวจอัลตราซาวนด์ซ้ำให้แน่ใจว่าฝีหายหมดแล้วก่อนที่จะหยุดยา ในรายที่มีฝีหลายแห่งในตับ อาจต้องรักษานานขึ้นถึง 12 สัปดาห์.

2. เบาหวานเป็นโรคที่พบบ่อยและสัมพันธ์กับการติดเชื้อในกลุ่ม Klebsiella ชัดเจน แต่มักถูกมองข้าม จึงควรซักประวัติผู้ป่วยเพิ่มเติมว่ามีปัสสาวะบ่อย หรือไม่ และตรวจหาระดับกลูโคสในเลือด. การตรวจผู้ป่วยรายนี้พบว่ามีโรคเบาหวานจริง จึงได้ให้การรักษาโรคเบาหวานควบคู่ไปด้วย.

รายที่ 3

1. Ultrasonogram ของช่องท้องตอนล่าง.

2. ขนาดมดลูกปกติ รังไข่ทั้ง 2 ข้างปกติ มีเยื่อบุมดลูกหนาประมาณ 4.7 มม. ปรากฏเงาคล้ายของ เหลวหนา 1 ซม. ใน culdesac.

3. ช่วงกลางของรอบระดูร่วมกับการแตกรั่วของ corpus luteal cyst ควรวินิจฉัยแยกจากภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยอาศัย pregnancy test หรือประวัติประจำเดือน หรืออาจติดตามการเปลี่ยนแปลงด้วย ultrasonogram ร่วมกับอาการของผู้ป่วย.