หอบหืด

แนวทางการรักษาผู้ป่วยหอบหืดขณะไม่มีอาการ
ถาม แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยหอบหืดที่ถูกต้องโดยการให้ยาขณะไม่มีอาการ ฟังปอดไม่มีเสียงวี๊ดเป็นอย่างไร.

 

ตอบ ในกรณีนี้มีประเด็นสำคัญ 2 ข้อ คือ หืดขณะไม่มีอาการ และไม่ได้ยินเสียงวี๊ด. หืดที่ไม่มีอาการ นั้น หมายถึง ไม่มีอาการไอ หรืออาการหายใจลำบาก รวมทั้งอาการในเวลากลางคืน ซึ่งถือเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยบอกกับแพทย์. ส่วนการไม่มีเสียงวี๊ดจากการฟังเสียงปอด ซึ่งเกิดจากหลอดลมตีบ เป็นอาการแสดงที่สำคัญของโรคหืดที่ไม่มีอาการ พบว่าผู้ป่วยบางราย การรับรู้ความรู้สึกเหนื่อยของผู้ป่วย (dyspnea perception) อาจไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของหลอดลมตีบ.^1,2 ดังนั้น การประเมินความรุนแรงของหืด นอกจากการซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว ยังต้องอาศัยการทดสอบสมรรถภาพปอดที่เรียกว่าสไปโรเมตีย์ (spirometry) ซึ่งจะวัดค่าปริมาตรลมในปอดที่ผู้ป่วยสามารถเป่าออกมาใน 1 วินาทีที่เรียกว่า FEV₁ หรือ Forced expiratory volume in 1 second ซึ่งต้องมากกว่า 80 % ของค่าปกติ เปรียบเทียบกับประชากรเชื้อชาติ และเพศเดียวกัน อายุ และส่วนสูงเท่ากัน.

เป็นที่ทราบกันดีว่าโรคหืดเกิดจากการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ทำให้เกิดหลอดลมตีบ และมีความไวของหลอดลมมากผิดปกติต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ. ดังนั้น ยาที่ใช้ในการรักษาโรคคือ ยาที่ลดการอักเสบของหลอดลม อันได้แก่ คอร์ติโคสตีรอยด์ชนิดสูด หรือยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวที่เรียกว่า Long acting ß2 agonist (LABA) หรือยา leukotriene modifier หรือยา sustained release theophylline เป็นยาที่ใช้ควบคุมให้โรคสงบ ที่เรียกว่า controller ซึ่งต้องใช้ยาประจำแม้ว่าจะไม่มีอาการที่สำคัญ คือ ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ชนิดสูด. ส่วนยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์เร็วและสั้น (rapid onset and short acting bronchodilator) เช่น ß2 agonist จะบรรเทาอาการเมื่อไอ หายใจลำบาก หรือมีเสียงวี๊ด ใช้เป็นครั้งคราวที่เรียกว่า reliever ดังนั้นถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการก็จะไม่ใช้ยาดังกล่าว.
ตามมาตรฐาน การดูแลผู้ป่วยโรคหอบหืด โดยสมาคมยอุรเวชช์ แห่งประเทศไทย^3,4 จำแนกผู้ป่วยหืดออกเป็น 4 ขั้นตามความรุนแรงของโรค ดังตารางที่ 1.



จะเห็นได้ว่าแนวทางการรักษาโรคหืดนั้น ปรับเปลี่ยนแบบแผนการรักษาตามความรุนแรงของโรค (step care approach) ประกอบด้วยยาที่เป็น controller และ reliever.

ดังนั้น ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหอบ ตรวจร่างกายไม่พบว่ามีหลักฐานหลอดลมตีบ คือฟังปอดไม่ได้ยินเสียงวี๊ดนั้น ควรมีการตรวจสมรรถภาพปอดยืนยัน หากค่า FEV₁ สูงกว่า 80% ของค่าปกติ ก็จัดอยู่ในกลุ่ม intermittent asthma. การรักษา คือ ให้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้น ในรูปยาสูดหรือกินเป็นครั้งคราวเมื่อมีอาการหอบ คือเป็น reliever เท่านั้น. ส่วนบทบาทของการใช้ยาควบคุมโรค เช่น คอร์ติโคสตีรอยด์ชนิดสูด หรือยากลุ่มอื่นๆ ที่จัดเป็น cotroller ที่อ้างไปเบื้องต้นนั้น ไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วยดังกล่าว. อย่างไรก็ตาม ได้มีการศึกษาบทบาทของยาคอร์ติโคสตีรอยด์ชนิดสูด ในผู้ป่วยหืดที่ไม่มีอาการ และสมรรถภาพปอดปกติที่เป็น intermittent asthma โดยหวังว่าจะลดการอักเสบเรื้อรังของหลอดลมในระยะเริ่มแรก⁵ เพื่อชะลอการเสื่อมของหลอดลมที่เรียกว่า airway remodeling ยังต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตและยังต้องพิจารณาความคุ้มทุน (cost effectiveness) ในการใช้ยาเป็นประจำเพื่อรักษาโรคในผู้ป่วยหืดที่ไม่มีอาการด้วย.

เอกสารอ้างอิง
1. Asthma Insights and Reality in Europe. The Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study. Available at : www.asthma.ac.psiweb.com/.Accessed June 20, 2006.
2. Boonsawatt W, Charoenphan P, Kiatboonsri S, et al. Survey of Asthma Control in Thailand. Respirology 2004;9:273-8.
3. สมาคมอายุรเวชช์แห่งประเทศไทย. แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาโรคหืดในประเทศไทย สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ พ.ศ. 2547. กรุงเทพฯ : เอกซิท เอกซเพรชชั่น ไอเดียส์, 2547.
4. National Heart, Lung and Blood Institute/World health Organization. Global Initiative Asthma. Publication No.02-3659. Bethesda, MD. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Update 2004.
5. G. Walter Canonica. Treating Asthma as an Inflammatory Disease. Chest 2006;130 (Supple):21s-7s.

ธีรศักดิ์ แก้วอมตวงศ์ พ.บ.
หน่วยโรคระบบหายใจและบำบัดวิกฤติ
คณะแพทย์ศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

วิธีการ approach ผู้ป่วยที่พบ ovarian cyst  
ถาม ผู้ป่วยแข็งแรงดี  ตรวจสุขภาพทำ ultrasound abdomen พบ ovarian cyst  ขนาดประมาณ 1 ซม. ควรดูแลผู้ป่วยอย่างไร.

สมาชิก

                                              

ตอบ ในกรณีนี้ให้แยกว่าผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์หรือหมดระดู. ในวัยเจริญพันธุ์ รังไข่ยังทำงานอยู่, ovarian cyst 1 ซม. อาจเป็น functional cyst (หมายถึง follicular cyst หรือ corpus luteal cyst ที่เกิดจากการทำงานของรังไข่) หรือ pathologic cyst อันได้แก่ endometriotic cyst ซึ่งลักษณะของ cyst จะเป็นน้ำขุ่น (moderate echoic) หรือ neoplasm (benign, borderline, malignant) แต่เนื่องจากขนาดของ cyst เล็กเพียง 1 ซม. จึงไม่น่าจะเป็นกลุ่ม neoplasm. อย่างไรก็ตาม ควรซักประวัติปวดประจำเดือนเพิ่มเติม และนัดผู้ป่วยมาตรวจ และทำอัลตราซาวนด์ซ้ำ หลังหมดประจำเดือนของรอบถัดไปใหม่ๆ. ถ้า cyst หายไป ก็แสดงว่าเป็น functional cyst ถ้ายังคงอยู่ขนาดเท่าเดิมอาจสังเกต ต่อ หากยังคงอยู่ในเวลาอีก 2-3 เดือน หรือโตขึ้นก็แสดงว่าเป็น pathologic cyst ก็พิจารณาผ่าตัด โดยอาจเป็น laparoscopic surgery ในกรณีที่คะแนนความเสี่ยงต่อมะเร็งจากการประเมินด้วยภาพ ultrasound ต่ำ หรือทำ explor lap ในกรณีที่คิดว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งสูง.

ส่วนในวัยหมดระดูไม่มี functional cyst เนื่องจากรังไข่ไม่ทำงานแล้ว cyst 1 ซม.จึงอาจเป็น endometriotic cyst เดิมที่เป็นมาตั้งแต่สมัยยังไม่หมดประจำเดือน หรือ neoplasm. การเจาะ serum tumor marker ของรังไข่ เช่น CA125 หรือ CEA ก็จะช่วยในการวินิจฉัย ถ้าลักษณะทางคลินิก บ่งชี้ไปในทาง endometriosis สามารถเฝ้าติดตามต่อไปได้ แต่หากมีสิ่งบ่งชี้ไปในทาง neoplasm ให้พิจารณาผ่าตัด ซึ่งก้อนเล็กๆ เช่นนี้ เหมาะต่อการทำ laparoscopic surgery. ทั้งนี้ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจผลการประเมินและแนวทางการรักษาด้วย.

สฤกพรรณ วิไลลักษณ์ พ.บ.
ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

 
บรรณาธิการ
สุรางค์ เจียมจรรยา พ.บ.
ศาสตราจารย์, ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล