การตรวจร่างกาย ตอนที่ 27

การตรวจตามระบบ (ต่อ)
การตรวจคอ
การตรวจคอ ในฉบับนี้ หมายถึง การตรวจลำคอ (คอด้านนอก) ซึ่งผิดกับการตรวจคอด้านใน ที่ได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนเกี่ยวกับการตรวจภายในปาก

การตรวจคอ ฉบับนี้ จึงเป็นการตรวจตั้งแต่คอต่อ (ส่วนของคอที่ต่อกับท้ายทอย) ลงไปจนถึงต้นคอหรือโคนคอ (ส่วนของคอที่ติดอยู่กับไหล่)

 

คอของคนเรานี้มีลักษณะต่างๆ กัน บางคนคอยคอยาวระหง บางคนคอสั้น บางคนคอเล็ก บางคนคอใหญ่ (คออ้วน)ต่างๆ กันไป ให้สังเกตลักษณะต่างๆ ของลำคอของคนปกติไว้เป็นเกณฑ์ เมื่อเห็นลำคอที่ผิดปกติจะได้รู้ว่าผิดปกติ

ลำคอที่ผิดปกติอาจจะมีลักษณะต่างๆ ดังนี้ เช่น
1. คอแข็ง : คอแข็ง ในที่นี้ หมายถึง ลำคอแข็ง ทำให้หันหน้า (หันคอ) หรือก้มหน้า (ก้มคอ) หรือเงยหน้า (เงยคอ) ไม่ได้สะดวก

ดังนั้น คอแข็ง ในที่นี้ จึงไม่ได้หมายถึง คนที่กินเหล้า (ดื่มสุรา) เก่ง หรือกินของเผ็ดของแสบร้อนหรือของที่ระคายปากระคายคอเก่ง และก็ไม่ได้หมายถึงคนที่หยิ่งยโส ซึ่งแสร้งทำเป็นคอแข็งเชิดหน้า หรืออื่นๆ
ใครเชิดหน้า          ทำนิ่ง               หยิ่งยโส
คอแข็งโด่             ดั่งตอ               ไม่งอได้
ย่อมปวดล้า          บ่าคอ               หน้างอไป
คอมีไว้                ไหวพิง               ไม่หยิ่งเย็น

เราอาจจะมองเห็น (ตรวจพบ) คนที่คอแข็งได้แต่ไกล เพราะเขาจะเดินหรือนั่ง โดยมีลำคอตั้งตรงหรือลำคอเอียงไปด้านหนึ่ง เมื่อเขาต้องการจะหันไปดูอะไร เขาจะหันแต่หน้า (หันแต่คอ) ไม่ได้ต้องหันไหล (หันตัว) ไปด้วย

นอกจากนั้น คนที่คอแข็งจะก้มหน้าให้คางชิดหน้าอกไม่ได้ จะเงยหน้าให้ศีรษะเงยไปข้างหลังมากๆ ก็ทำไม่ได้ หรือจะหันหน้าไปทางซ้ายหรือทางขวาจนสุดก็ทำไม่ได้ ถ้าพยายามจะทำให้ได้ จะเกิดอาการเจ็บปวดขึ้น

ในคนที่เป็นมากๆ เวลาที่เขานอนหงายอยู่ เขาจะหนุนหมอนสูงๆ ไม่ได้ และถ้าเราใช้มือช้อนและยกศีรษะของเขาขึ้น (ดูรูปที่ 1) คอและไหล่ของเขาจะถูกยกขึ้นพร้อมกัน เพราะคอของเขาแข็งเป็นแท่ง ทำให้ศีรษะ คอ และไหล่แข็งติดกันเป็นแท่ง

คนที่ลำคอแข็งผิดปกติ อาจเกิดจากสาเหตุ เช่น
1.1 กระดูกคอแข็ง คือภาวะที่กระดูกคอซึ่งมีลักษณะเป็นข้อๆ ต่อกัน เกิดติดกันหรือยึดกันแน่นคล้ายกับว่าเป็นกระดูกท่อนเดียวไม่ได้เป็นข้อๆ อีกต่อไป ซึ่งภาวะเช่นนี้อาจจะเป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด แต่ที่พบบ่อยเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นภายหลังจากการเสื่อมสภาพของกระดูกคอ ซึ่งมักจะพบในคนสูงอายุ คนที่เป็นโรคข้อ (ข้อของกระดูกคอ) อักเสบเรื้อรัง จนกระดูกคอถูกพังผืดยึดติดกันเป็นแท่ง (ดูรูปที่ 2)

 

1.2 กระดูกคอกดทับเส้นประสาท คือภาวะที่กระดูกคอหรือหมอนรองกระดูกคอ เคลื่อนหรือบิดไปจากเดิม ทำให้ไป กดทับเส้นประสาทที่วิ่งผ่านจากไขสันหลังออกมาตรงที่ข้อของกระดูกคอต่อกัน (ดูรูปที่ 3) เมื่อเส้นประสาทถูกกดทับ จะทำให้เกิดอาการเจ็บปวด ทำให้กล้ามเนื้อในบริเวณคอหดตัวแข็งเกร็ง เพื่อไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนไหวไปกดทับเส้นประสาทมากขึ้น จึงทำให้เกิดอาการคอแข็ง การที่กระดูกคอไปกดทับเส้นประสาท อาจเกิดในภาวะต่างๆ เช่น

ในคนสูงอายุ กระดูกคอเสื่อมสภาพลง อาจมีกระดูกงอกในบางส่วนเอ็นยึดหมอนรองกระดูกคอก็อ่อนแอลง กล้ามเนื้อคอก็อ่อนแอลง ทำให้กระดูกคอ หรือหมอนรองกระดูกคอเคลื่อนหรือบิดไปกดทับเส้นประสาทได้ง่าย

ในคนที่ใช้คอรับน้ำหนักมากๆ เช่น แบกของไว้บนศีรษะ ให้เด็กโหนคอ สะบัดหน้า (สะบัดคอ) แรงๆ ให้กระดูกคอลั่นเป็นประจำ หรืออื่นๆ

ในอุบัติเหตุ เช่น ในขณะที่นั่งอยู่ในรถ แล้วรถที่นั่งอยู่ถูกชนท้าย ลำตัวของคนที่นั่งในรถจะถูก
กระแทก ไปข้างหน้าในขณะที่ศีรษะจะสะบัด (เงย) กลับไปข้างหลัง พอรถหยุดนิ่งลำตัวที่ถูกกระแทกไปข้างหน้าก็หยุดนิ่ง เช่นเดียวกัน เพราะอยู่ติดกับเบาะรถ แต่ศีรษะที่เพิ่งสะบัดกับไปข้างหลัง จะสะบัดกลับมาทางด้านหน้าอีกครั้งหนึ่ง (ดูรูปที่ 4) การสะบัดกลับไปกลับมาอย่างรวดเร็วของกระดูกคอ ทำให้เกิดการเคลื่อนของกระดูกคอได้ง่ายและทำให้เกิดอาการคอแข็ง ซึ่งอาจเกิดอาการขึ้นหลังจากเกิดอุบัติเหตุ แล้วหลายๆ ชั่วโมงก็ได้ ในปัจจุบันจึงมีการติดหมอนพิงศีรษะไว้กับที่นั่ง เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ศีรษะสะบัดกลับไปทางด้านหลังมากเกินไป เวลารถถูกชนทางบั้นท้าย จะได้ไม่เกิดอาการคอแข็งจากการสะบัดนี้

1.3 กล้ามเนื้อคอตึงจากสาเหตุอื่น นอกจากภาวะกระดูกคอกดเส้นประสาท เช่น
ก. ถูกอากาศเย็นจัด ซึ่งมักจะเกิดขึ้นในตอนตื่นนอนตอนเช้าจะรู้สึกคอแข็งหันหน้า (หันคอ) ไม่สะดวก หรือ คอเอียงไปทางด้านหนึ่ง และเจ็บ แบบที่เรียกกันว่า “ตกหมอน” ซึ่งอาจเกิดจากการนอนตะแคงหน้า (บิดคอ)ไปด้านหนึ่งนานๆ หรือเกิดจากอากาศตอนดึกหรือรุ่งเช้าเย็นจัดช่วยสมทบ ทำให้เกิดอาการ “ตกหมอน” ได้

ข. การหันหน้าหรือก้มหน้า หรือเงยหน้าอยู่ในท่าเดียวนานๆ อันสืบเนื่องมาจากอาชีพ ความเคยชิน สายตาผิดปกติ เช่น ตาเหร่ ตาเข ทำให้ต้องตะแคง หรือเอียงหน้าดูเพื่อให้เห็นชัด เป็นต้น

ค. มีโรคบริเวณกล้ามเนื้อคอ เช่น เป็นฝี, ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต เช่น จากการอักเสบ จากฝีประคำร้อย (ฝีวัณโรค ที่ทำให้ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอโต) การอักเสบของกล้ามเนื้อคอจากสาเหตุต่างๆ รวมทั้งพยาธิที่เกิดจากการกินของดิบ

ง. โรคบาดทะยัก ทำให้กล้ามเนื้อทุกส่วนของร่างกายหดตัว โดยเฉพาะเวลาถูกกระตุ้นด้วยเสียงดังๆ หรือถูกลม หรือถูกจับเนื้อต้องตัว คนไข้ชักเกร็งทั้งตัว คอและหลังจะแอ่นแข็ง (ดูรูปที่ 5)

ในเด็กเกิดใหม่ ที่คลอดโดยการใช้มีด กรรไกร หรือไม้ไผ่ที่ไม่สะอาดตัดสายสะดือ จะเกิดโรคนี้ได้ง่าย ที่เรียกกันว่า “สะพั้น” หรือ “ตะพั้น” (ดูหมอชาวบ้าน ประจำเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2522)

จ. เยื้อหุ้มสมองอักเสบ หรือถูกระคายจากสิ่งอื่น เช่น จากเลือดที่ออกในช่องเยื่อหุ้มสมอง หรือจากเนื้องอก หรือจากเนื้อสมองที่เบียดกด คนไข้ประเภทนี้จึงปวดศีรษะมาก เลอะเลือน สับสน หรือหมดสติ
คนไข้ที่คอแข็งจากสาเหตุในข้อ ค. ง. และ จ. มักจะมีอาการไข้ (ตัวร้อน) หรือมีอาการไม่สบายอย่างอื่น ร่วมกับอาการคอแข็งด้วย

ฉ. ความเคร่งเครียดกังวล อาจจะทำให้รู้สึกปวดเมื่อย และตึงบริเวณคอต่อ หรือต้นคอ คนไข้อาจจะบ่นปวดศีรษะบริเวณท้ายทอย กล้ามเนื้อหลังคออาจจะตึงเล็กน้อย แต่ไม่ถึงขนาดที่ทำให้คอแข็ง จนหันหน้า (หันคอ) ไม่สะดวก

2. คออ่อน : ซึ่งอาจจะตรวจพบ (มองเห็น) ได้แต่ไกลเช่นเดียวกับคอแข็ง เพราะลำคอจะอ่อนพับไปพับมา นั่นคือศีรษะจะตั้งตรง (จะชันคอ) ไม่ได้ หรือได้ยาก มักพบใน

2.1 ความผิดปกติแต่กำเนิดที่ทำให้ร่างกายเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ มักจะทำให้เด็กชันคอได้ช้ากว่าปกติ เช่น เด็กปัญญาอ่อนแต่กำเนิด เป็นต้น

2.2 ความเจ็บป่วยรุนแรง หรือเรื้อรังมาก จนทำให้ร่างกายซูบผอม หรืออ่อนเพลียมาก ก็จะทำให้เกิดภาวะคออ่อนได้

2.3 โรคของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ก็จะทำให้เกิดอาการคออ่อนได้ เช่น โรคไขสันหลังอักเสบ (poliomyelitis)  โรคแรงหมดเมื่อทำงาน (myasthenia gravis) โรคกล้ามเนื้อฝ่อไปๆ (progressive muscular dystrophy) เป็นต้น
คนที่หลับอยู่โดยเฉพาะถ้านั่งหลับ ก็จะสังเกตเห็นอาการคออ่อนพับไปพับมาได้ เช่นเดียวกน
แม้กล้ามเนื้อคอจะอ่อนแรงสักเพียงใดก็ตาม แต่จะหมุนคอให้รอบย่อมเป็นไปไม่ได้ ถ้าเมื่อใดหมุนคอได้รอบ (หมุนคอจนหน้าหันไปอยู่ข้างหลังได้) ละก็ แสดงว่ากระดูกคอหักออกจากกัน ซึ่งจะทำให้คนๆ นั้นตายทันทีที่กระดูกคอหักออกจากกันเช่นนั้น

3. คอเล็ก : หรือคอผอม มักจะเกิดจากภาวะการขาดอาหารเรื้อรัง ทำให้ลำคอเหลือแต่หนังหุ้มกระดูก ทำให้เห็นกล่องเสียง (ลูกกระเดือก) และหลอดลมซึ่งต่อเป็นปล้องๆ ต่ำลงไปจากกล่องเสียงได้ (ดูรูปที่ 6)

 

4. คอโต : หรือคอใหญ่ อาจเกิดจาก
4.1 ภาวะอ้วน ซึ่งอาจทำให้คออ้วนใหญ่ ผิวหนังหนาและซ้อนทับกันเป็นชั้นๆ รู้ว่าอ้วนเพราะเห็นความอ้วนของร่างกายส่วนอื่นด้วย เช่น ที่หน้า คาง อก ท้อง เป็นต้น (ดูรูปที่ 7)

4.2 ภาวะบวม ทำให้ลำคอใหญ่ อาจจะแยกจากลำคอที่อ้วนยาก จะรู้ว่าบวมได้เพราะผิวหนังจะเรียบและตึง ลายหรือรอยย่นบนผิวหนังมีน้อย) ผิดกับลำคอที่อ้วนซึ่งรอยย่นบนผิวหนังยังมีอยู่และอาจย่นเป็นชั้นๆ (เป็นรอยพับรอบคอด้านหน้า) นอกจากนั้น อาจเห็นการบวมของส่วนอื่นด้วย เช่น หน้าบวม บวมทั้งตัว (ดูรูปที่ 8) ลำคอบวม เพียงส่วนใดส่วนหนึ่ง มักจะพบมากกว่าลำคอบวมทั้งหมดดังได้กล่าวไว้ข้างต้น ลำคอบวมเพียงข้างเดียวหรือส่วนเดียว มักจะเกิดการอักเสบในลำคอข้างนั้น ทำให้กดเจ็บบริเวณนั้น หรือมีก้อน (ลูกหนู) เล็กๆ ในบริเวณนั้นด้วย ซึ่งเกิดจากต่อมน้ำเหลืองในบริเวณลำคออักเสบ หรือเกิดจากฝี หรืออื่นๆ คนที่ฟันล่างผุ และเหงือกเป็นหนอง จะทำให้ลำคอข้างนั้นบวมและกดเจ็บด้วย หรือคนที่ปากและคออักเสบหรือเป็นแผล ก็จะทำให้คอข้างนั้นบวมได้เช่นเดียวกัน

4.3 คอเป็นก้อน ทำให้ลำคอดูใหญ่ได้ อาจจะมองเห็นผิวหนังขรุขระเป็นก้อนหรือไม่เห็นก็ได้ ก้อนเหล่านี้มักจะเป็นต่อมน้ำเหลือง (ลูกหนู) หรือฝี

การคลำหาลูกหนูหรือต่อมน้ำเหลือง หรือก้อนในบริเวณคอ ให้ใช้ปลายนิ้วทั้งสาม (นิ้วชี้นิ้วกลางและก้อย) วางลงบนบริเวณลำคอเบาๆ แล้วคลึงไปมาเบาๆ ถ้ามีก้อนอยู่ใต้ผิวหนังก็จะคลำได้ ให้สังเกตขนาด รูปร่าง ตำแหน่ง ความแข็ง ความอ่อน ความกดเจ็บ ผิวของก้อนว่าจะเรียบหรือขรุขระ ก้อนเคลื่อนไหวหรือติดกับส่วนใดส่วนหนึ่งหรือไม่ และอื่นๆ ด้วย

ก. ถ้าเป็นฝี ก้อนมักจะกลม เล็กหรือใหญ่ก็ได้ อยู่ตรงตำแหน่งใดก็ได้ กดเจ็บมาก ผิวเรียบ มักจะติดอยู่กับผิวหนัง ในระยะแรกอาจจะค่อนข้างแข็ง เมื่อฝีสุกแล้วก้อนจะนุ่ม แสดงว่าข้างในเป็นหนองแล้ว ควรจะผ่าหรือสะกิดเอาหนองออก

ข. ถ้าเป็นต่อมน้ำเหลือง ก้อนมักจะเป็นรูปกลมรี คล้ายรูปไข่ เล็กหรือใหญ่ก็ได้ มักอยู่ใต้ขากรรไกรล่างใต้คาง บริเวณแผงคอทั้ง 2 ข้าง และบริเวณไหปลาร้าทั้ง 2 ข้าง เคลื่อนไหวได้ ไม่ติดกับผิวหนัง อาจจะกดเจ็บหรือไม่เจ็บก็ได้ และผิวเรียบ

ก้อนอาจจะอยู่ติดกันเป็นพืด ทำให้ลำได้เป็นก้อนใหญ่ ในกรณีนี้ผิวของก้อนจะขรุขระ และถ้ากดไม่เจ็บด้วย มักจะเป็นมะเร็งของต่อมน้ำเหลือง (ดูรูปที่ 10)

ต่อมน้ำเหลืองที่แข็งมากและไม่เจ็บ (กดไม่เจ็บ) มักจะเป็นต่อมน้ำเหลืองที่โตจากมะเร็ง
ต่อมน้ำเหลืองที่เจ็บหรือกดเจ็บ มักจะเกิดจากการอักเสบในบริเวณปาก คอ และหู หรืออาจเกิดจากการอักเสบมั่วร่างกายก็ได้ เช่น โรคเหือด (หัดเยอรมัน) จะทำให้ต่อมน้ำเหลืองบริเวณท้ายทอยและคอด้านหลังโต ร่วมกับอาการไข้คล้ายไข้หวัด

ค. ถ้าเป็นต่อมน้ำลาย จะคลำได้เฉพาะตรงตำแหน่งของต่อมน้ำลายเท่านั้น (ดูรูปที่ 11) ต่อมน้ำลายปกติจะคลำไม่ได้ ถ้าคลำได้ ให้ถือว่าผิดปกติ

ต่อมน้ำลายหน้าและใต้หู (parotid salivary gland) จะโตและอักเสบ (ดูรูปที่ 12) ในคนที่เป็นโรคคางทูม (ดูหมอชาวบ้าน ประจำเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2522) หรืออาจจะโตหรือกดไม่เจ็บ ในคนที่เป็นโรคตับแข็ง หรือโรคตับเรื้อรัง หรือเกิดจากการอุดตันของท่อน้ำลายของต่อมน้ำลายนั้น (อาจจะกดเจ็บด้วย) หรือเกิดจากโรคมะเร็งหรือเนื้องอกของต่อมน้ำลายนี้ (อาจจะกดเจ็บในระยะหลัง)

ต่อมน้ำลายใต้ขากรรไกรล่าง (submaxillary salivary gland) จะโตจากการอักเสบ การอุดตันของท่อน้ำลาย และอื่นๆ ได้เช่นเดียวกับต่อมน้ำลายหน้าหู

ต่อมน้ำลายใต้ลิ้น ก็เช่นเดียวกัน แต่ต่อมน้ำลายใต้ลิ้นจะคลำได้ตรงใต้คาง ผิดกับต่อมน้ำลายหน้าหูและใต้ขากรรไกรล่าง

ง. ถ้าเป็นต่อมคอพอก (ต่อมธัยรอยด์) จะเห็นเป็นก้อนใต้ลูกกระเดือก ต่อมคอพอกปกติจะมองไม่เห็นและคลำไม่ได้ หรือคลำเกือบไม่ได้ แต่ในคนที่ลำคอผอมมากๆ หรือต่อมคอพอกโตเล็กน้อย (ยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ) จึงอาจจะเห็นหรือคลำต่อมคอพอกได้บ้าง

จะรู้ได้ว่า ก้อนที่เห็นหรือคลำได้นั้น เป็นต่อมคอพอก โดยให้คนไข้กลืนน้ำลาย ในขณะที่กลืนน้ำลาย ลูกกระเดือก (กล่องเสียง) จะวิ่งขึ้นลงและต่อมคอพอกจะวิ่งขึ้นวิ่งลงด้วย

ก้อนเนื้อ ก้อนไขมัน ต่อมน้ำเหลือง หรืออื่นๆ จะวิ่งขึ้นวิ่งลงตามการกลืนน้ำลาย เพราะฉะนั้น ถ้าเห็นหรือคลำก้อนบริเวณด้านหน้าของคอที่วิ่งขึ้นวิ่งลงได้ตามการกลืนน้ำลาย ให้ถือว่าก้อนนั้นคือ ต่อมคอพอกที่โตผิดปกติ

ต่อมคอพอกที่โตผิดปกติ อาจจะเป็น
ง.1 คอพอกธรรมดา ซึ่งปกติพบได้ในเด็กวัยรุ่นและในหญิงตั้งครรภ์ เพราะในภาวะทั้งสองนี้ ต่อมธัยรอยด์จะทำงานมากกว่าปกติ จึงโตออก ในภาวะผิดปกติ มักเกิดจากการกินอาหารที่ขาดธาตุไอโอดีน ธาตุไอโอดีนมีในอาหารทะเล และเกลือที่ได้จากน้ำทะเล (เกลือสินเธาว์ที่ได้จากพื้นดินในภาคเหนือและภาคอีสานมีไอโอดีนน้อย) ชาวเหนือและชาวอีสานจึงเป็นโรคคอพอกโตๆ กันมาก (ดูรูปที่ 13)

คอพอกที่โตๆ นี้ อาจจะเป็นตะปุ่มตะป่ำทำให้ดูน่าเกลียด แต่ไม่ทำให้เกิดอาการอะไรมากนัก นอกจากถ้าโตมากๆ จึงอาจจะไปกดหลอดลม หรือหลอดอาหารให้หายใจลำบาก หรือกลืนอาหารลำบาก

ง. 2 คอพอกเป็นพิษ ซึ่งพบในหญิงมากกว่าชาย ต่อมคอพอกจะไม่โตมาก แต่ทำให้มีอาการมาก เช่น หงุดหงิดง่าย โกรธง่าย หิวบ่อย กินจุ แต่ผอมลงๆ ตาโปน มือสั่น ใจสั่น เป็นต้น (ดูรูปที่ 14)
ต่อมคอพอกในพวกคอพอกเป็นพิษนี้ มักจะมีขนาดไม่ใหญ่มาก บางครั้งอาจมองไม่เห็นหรือคลำไม่ได้ ต่อมที่โตจะค่อนข้างนุ่ม ถ้าเอาหูหรือเครื่องฟังแนบลงที่ต่อมคอพอก อาจได้ยินเสียงฮัมอยู่ตลอดเวลา เพราะเลือดไหลผ่านไปเลี้ยงต่อมคอพอกมาก

ง. 3 ต่อมคอพอกเป็นเม็ด ซึ่งคลำได้เป็นเม็ดกลมหรือรีเล็กน้อย ในบริเวณต่อมคอพอก รู้ได้ว่าเป็นเม็ดในต่อมคอพอก เพราะมันวิ่งขึ้นวิ่งลงพร้อมกับการกลืนน้ำลาย

คนที่คอพอกธรรมดา ให้กินอาหารทะเลหรือเกลืออนามัย (เกลือที่ผสมธาตุไอโอดีน) แล้วคอพอกจะเล็กลง นอกจากในรายที่โตมาก หรือเป็นก้อนตะปุ่มตะป่ำแล้ว ก็จะไม่เล็กลง

ส่วนคนที่คอพอกเป็นพิษ หรือคอพอกเป็นเม็ดควรจะได้รับการตรวจวินิจฉัยให้แน่นอนเสียก่อน เพื่อที่จะรักษาให้ถูกต้องต่อไป

(อ่านต่อฉบับหน้า)