ข่าวมาลาเรีย สำหรับชาวบ้าน ตอนที่ 2

การประชุมมาลาเรียแห่งชาติครั้งที่ 1 ระหว่างวันที่ 17-19 พฤษจิกายน 2523 ที่โรงแรมโนรา อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ได้บ่งชี้ให้เห็นชัดเจนว่า มาลาเรียเป็นโรคของชนบท ของชายแดนโดยเฉพาะบริเวณที่เป็นป่าเขาลำเนาไพรห่างไกลจากความเจริญเพราะฉะนั้นผู้บริหารที่จะวางแผนต่อสู้กับโรคร้ายนี้ จะต้องถือเอาชนบทที่ห่างไกลเป็นสมรภูมิ การกำจัดกวาดล้างหรือแม้แต่ควบคุมมาลาเรียจึงจะได้ผล ถ้ามัวแต่คิดแบบคนที่อยู่ในกรุงถือเอาโรงพยาบาลที่มีอะไรทุกอย่างพรักพร้อมเป็นสมรภูมิสำหรับรบกับโรคมาลาเรียละก็ เชื่อได้แน่นอนว่าสู้เชื้อโรคมาลาเรียได้แน่

ในฉบับที่แล้ว ได้นำสถิติมาชี้ให้เห็นว่า ถ้าเทียบกับเมื่อ 30 ปีก่อน ปัญหาโรคมาลาเรียในปัจจุบันได้ลดลงอย่างมากมาย แต่ถ้าดูให้ดี จะเห็นว่าแม้เราจะรู้สึกว่าเราอยู่ในฐานะที่ดีขึ้นในทางสถิติ แต่ในรายละเอียด เรากำลังเผชิญปัญหาใหม่ที่ใหญ่หลวงเหลือเกิน คือปัญหาเชื้อมาลาเรียดื้อยา ซึ่งมีผลทำให้
การรักษาโรคมาลาเรียในปัจจุบันเป็นปัญหาค่อนข้างมาก ดังจะเล่ารายละเอียดต่อไป นอกจากนั้นการกวาดล้างโรคมาลาเรียยังขึ้นกับการกำจัด ยุงก้นป่อง ซึ่งเป็นพาหะนำโรค เรามีปัญหายุงมีความต้านทานต่อยาฆ่าแมลงอีกด้วย

ผมได้เล่าถึงปัญหาของการรักษา ว่าถ้าคิดในแง่ของคนเป็นไข้มาลาเรีย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนในชนบทตามป่าเขาห่างไกลความเจริญ ห่างโรงพยาบาล ห่งหมอ จึงเป็นของแน่ว่าคนเหล่านี้ส่วนใหญ่จะต้องช่วยตัวเอง โดยการซื้อยากินเอง เรื่องนี้อาจารย์จันทร์เพ็ญ วิวัฒน์และคณะ จากคณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ทำการวิจัยที่อำเภอไทรโยค จังหวัดกาญจนบุรี ซึ่งเป็นบริเวณที่มีโรคมาลาเรียชุกชุมมากแห่งหนึ่ง พบว่า 76% ของคนที่เป็นมาลาเรียซื้อยาชุดมากินเอง ยาชุดเหล่านี้ส่วนใหญ่ซื้อ
มาจากร้านชำในหมู่บ้าน คณะผู้วิจัยดังกล่าวได้ลองซื้อยาชุดจากร้านชำในหมู่บ้านในอำเภอไทรโยคดังกล่าวแล้วได้มา 193 ตัวอย่าง พบว่ามีโรคแก้โรคมาลาเลียอยู่ 126 ตัวอย่าง (65%) และเป็นยาชุดแก้ไข้แก้ปวดโดยไม่มียารักษามาลาเรีย 67 ตัวอย่าง (35%)

ทางการกระทรวงสาธารณสุขคงต้องยอมรับว่า ในกรณีของคนที่เป็นไข้มาลาเรียตามชนบทห่างไกล ประชาชนคงต้องหาทางช่วยเหลือตัวเองเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งหมายความว่าฝนกรณีของไข้มาลาเรียที่อาการไม่รุนแรง ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ทางการน่าจะส่งเสริมให้ชาวชนบทซื้อยากินเองได้อย่างถูกต้อง เท่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน ชาวบ้านซื้อยากินเองอย่างไม่ถูกต้องเพราะว่าขนาดของยาที่กินมักไม่เพียงพอ หรือเพียงพอแต่กินไม่นานพอ ทำให้เชื้อมาลาเรียไม่ตายหมด ผลก็คือไข้มาลาเรียกลับเป็นใหม่รวมทั้งเชื้อก็ยิ่งดื้อยาเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ด้วย

มาถึงตอนนี้ ผมจึงใคร่ขอเสนอต่อกองมาลาเรียกระทรวงสาธารณสุข ให้พิจารณาจัดทำโปสเตอร์แนะนำวิธีการรักษาไข้มาลาเรียด้วยตนเอง นำไปติดตามร้านชำร้านกาแฟในหมู่บ้านแดนมาลาเรียทั่วประเทศ ถ้าเชื้อมาลาเรียมันดื้อยาต่างกันในแต่ละภาค ต่างบริเวณก็ทำโปสเตอร์ให้แตกต่างกันไปตามความเหมาะสมต่อพื้นที่นั้นๆ คำแนะนำนี้ควรมีทั้งส่วนสั้นๆ บอกชื่อยา ขนาดยา ระยะเวลาที่กินยาต้องนานกี่วัน และส่วนรายละเอียด เช่น คำแนะนำกรณีเมื่อกินยาแล้วอาจมีอาการแพ้ไดอย่างไรบ้าง ถ้ามีอาการแพ้นั้นจะต้องแก้ไขอย่างไรบ้าง ถ้ามีอาการหนักขึ้นอย่างไรจึงจะไม่ควรรักษาเอง ถ้าเช่นนั้นควรไปหาหมอที่ไหน ฯลฯ เป็นต้น

ตรงนี้ "นักสมบูรณ์นิยม" ( Perfectionist) เฉพาะนักวิชาการหลายคนคงจะไม่เห็นด้วย ที่ชาวบ้านซื้อยากินกันเอง ด้วยเหตุผลของอันตรายหลายประการ

แต่ผมคิดว่าเราน่าจะเลิกถกเถียงเรื่องนี้กันได้แล้ว กระทรวงสาธารณสุขได้ประกาศนโยบายแน่นอนแล้วว่า ต้องการกระจายทุกสิ่งทุกอย่างทางด้านสาธารณสุข ให้เกิด “สุขภาพดีถ้วนหน้า ในปี 2543” โดยการใช้กลวิธีของ “สาธารณสุขมูลฐาน” ซึ่งหมายถึงการสนับสนุนโดยทุกวิถีทางให้ประชาชนช่วยตนเองให้มากที่สุดในด้านการรักษาโรค ป้องกันโรคและทำนุบำรุงสุขภาพของตนเอง ครอบครัวและญาติมิตร เพราะฉะนั้นกระทรวงสาธารณสุขและทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของประชาชนจะต้องกระทำทุกวิถีทางที่จะให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคภัยไข้เจ็บ รวมทั้งการทำนุบำรุงสุขภาพของตนเองและคนข้างเคียงให้สามารถช่วยตัวเองได้ ในเรื่องง่ายๆ พื้นๆ ไม่จำเป็นต้องไปหาหมอตะพึดตะพือ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าต่อไปนี้หมอไม่มีความสำคัญ หมอก็ยังคงสำคัญอยู่เหมือนเดิม และเราจะต้องให้ประชาชนทราบด้วยว่าเมื่อไรที่ความเจ็บป่วยรุนแรงเกินความสามารถที่เขาจะรักษาตัวเอง ที่จะต้องรีบไปหาหมอหรือไปโรงพยาบาล

เรื่องของไข้มาลาเรียเป็นตัวอย่างอันหนึ่งที่เห็นชัดเจนว่า กลยุทธของกระทรวงสาธารณสุขในแบบที่ทำมาแล้ว ไม่สามารถเอาชนะโรคร้ายนี้ได้และผมเชื่ออย่างแน่นแฟ้นว่าเราจะเอาชนะมันได้ก็โดยวิถีทางเดียว คือ การเอา “สาธารณสุขมูลฐาน” เป็นทัพหน้า คือหาทางให้ประชาชนช่วยตัวเองให้ได้มากที่สุด ให้เป็นการช่วยตัวเองที่เหมาะสมถูกต้องโดยที่ภาครัฐบาล ซึ่งก็หมายถึงกลไกและเจ้าหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขให้คำแนะนำช่วยเหลืออย่างถูกต้องและเหมาะสมต่อขีดความสามารถช่วยตัวเองของประชาชน แต่เราคงต้องยอมรับว่าเฉพาะทัพหน้าคือ “สาธารณสุขมูลฐาน” อย่างเดียวก็เอาชนะมาลาเรียไม่ได้ เรายังต้องการความร่วมมือของแพทย์ โรงพยาบาล นักวิจัย นักวิชาการ ฯลฯ ที่จะต้องช่วยกันค้นคว้าหาวิธีที่จะรับมือกับเชื้อโรคมาลาเรียนี้ให้ได้ผลที่สุด อย่างน้อยที่สุด เวลานี้เราต้องการอย่างยิ่งที่จะให้มียาชนิดที่สามารถใช้ได้ผลกับเชื้อมาลาเรียทั้งชนิดฟอลซิปารั่มและชนิดไวแวกซ์ แต่เราก็ยังไม่มี มียาใหม่ชนิดหนึ่ง ซึ่งยังไม่ได้จดทะเบียนออกจำหน่าย คือ ยาเมโฟลควิน (Mefloquine)ซึ่งก็แพงเหลือหลาย คือ กรัมละ 240 บาท ขาดที่ใช้ 1 กรัม ซึ่งก็เห็นได้ทันทีว่ายาชนิดนี้มีปัญหาที่ราคาแพงประเทศไทยคงจะรับมาใช้ทั่วไปไม่ไหว

ขอย้ำอีกครั้งหนึ่งว่า กองมาลาเรีย กระทรวงสาธารณสุขน่าจะต้องเพิ่มการกระทำเพื่อให้ชาวบ้านที่เป็นมาลาเรียช่วยตนเองได้ดีขึ้น เรื่องโปสเตอร์แนะนำวิธีรักษาและป้องกันนั้นควรทำขึ้นใหม่ทุกๆ 1 ปี และนำไปติดให้แพร่หลายทั่วไป

แต่พอหวนกลับมาเรื่องยารักษามาลาเรีย ก็มีปัญหาทันทีว่า เวลานี้เราไม่มียาที่ใช้รักษาโรคมาลาเรียได้ผลดีกับเชื้อทั้งสองชนิด (คือชนิดฟาลซิปารั่มและชนิดไวแวกซ์) เพราะฉะนั้นแนวความคิดของการใช้ “สาธารณสุขมูลฐาน” ในการต่อสู้มาลาเรียดูจะยังมีปัญหาอยู่

ที่จริงเวลานี้หน่วยจำกัดมาลาเรียก็ได้ฝึกอบรม “อ.ม.ม.” (อาสาสมัครมาลาเรียประจำหมู่บ้าน) ไว้ตามชนบทให้สามารถเจาะเลือดป้ายบนแผ่นสไลด์ได้ และสามารถให้ยารักษามาลาเรียขั้นแรกได้ แผ่นสไลด์จะถูกส่งไปยังหน่วยมาลาเรียในเมือง และใช้เวลา 2-3 วัน ถึงหนึ่งสัปดาห์ อ.ม.ม.คนนั้นจึงจะทราบผลการตรวจเลือดว่าเป็นเชื้อชนิดไหน และให้ยาที่ตรงกับเชื้อต่อไป

สำหรับยารักษามาลาเรียขั้นแรก (ไม่รู้ชนิดของเชื้อ) ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน ก็คือยาแฟนสิดาร์ 2 เม็ดกับ ไพรมาควิน 5 เม็ด สำหรับแฟนสิดาร์กินครั้งเดียว 2 เม็ด ส่วนไพรมาควิน กินวันละ 1 เม็ด เป็นเวลา 5 วัน จะเห็นว่ายาขั้นแรกนี้เวลานี้ให้ผลน้อย เพราะเชื้อฟาลซิปารั่มก็ดื้อเสียเป็นส่วนใหญ่แล้ว ส่วนไวแวกซ์ก็ไม่ค่อยจะไวต่อยานี้มาตั้งแต่ไหนแต่ไรเพราะฉะนั้นจึงน่าที่ “นักมาลาเรีย” ทั้งหลายจะได้ประชุมกันเลือกยารักษามาลาเรียขั้นแรกที่เหมาะสมกว่านี้เสียใหม่

กลไกของรัฐในเรื่อง อ.ม.ม.การส่งต่อแผ่นสไลด์เลือดและการรายงานผลที่รวดเร็ว ร่วมกับการติดโปสเตอร์แนะนำประชาชน น่าจะเป็นเรื่องรีบด่วนที่จะต้องจัดทำและปรับปรุงให้มีประสิทธิภาพจริงๆ

การรักษามาลาเรียในเด็ก
มาลาเรียในเด็กหายยากกว่าในผู้ใหญ่ ชนิดของยาที่ใช้เหมือนกับในผู้ใหญ่แต่ต้องลดขนาดลงตามพื้นที่ของผิวกาย ไม่ใช่ลดลงตามน้ำหนักตัว โดยที่ศาสตราจารย์นายแพทย์แทน จงศุภชัยสิทธิ์ จากคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดลได้ให้สูตรขนาดยารักษามาลาเรียในเด็กไว้ดังนี้
เด็กแรกเกิด (น้ำหนัก 3.2 กก.) ใช้ขนาด 1/8 ของผู้ใหญ่
อายุ 2 เดือน (น้ำหนัก 4.5 กก.) ใช้ขนาด 1/6 ของผู้ใหญ่
อายุ 4 เดือน (น้ำหนัก 6.5 กก.) ใช้ขนาด 1/5 ของผู้ใหญ่
อายุ 1 ขวบ (น้ำหนัก 10 กก. ) ใช้ขนาด 1/4 ของผู้ใหญ่
อายุ 3 ขวบ ( น้ำหนัก 15 กก.) ใช้ขนาด 1/3 ของผู้ใหญ่
อายุ 7 ขวบ ( น้ำหนัก 23 กก.) ใช้ขนาด 1/2 ของผู้ใหญ่
อายุ 12 ขวบ ( น้ำหนัก 40 กก.) ใช้ขนาด 3/4 ของผู้ใหญ่
อายุ 20 ปี ( น้ำหนัก 65 กก.) ใช้ขนาดผู้ใหญ่
แต่ถ้าเด็กผอมมาก ก็ต้องใช้เทียบขนาดของยากับน้ำหนักตัวดังกล่าว ซึ่งก็เป็นการให้ยาตามขนาดของพืนที่ผิวกายนั้นเอง(โปรดอย่าเข้าใจผิดว่าให้ยาตามน้ำหนักตัว)

การป้องกันมาลาเรีย
ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง คุณหญิง ตระหนัก หะริณสุต กล่าวว่า การป้องกันมาลาเรียชนิดฟาลซ์ปารั่ม ใช้วิธีกิน แฟนสิดาร์ 1 เม็ด และ พัยริเมธา 1 เม็ด ทุก 1 สัปดาห์ ตลอดเวลาที่อยู่ในดงมาลาเรียและอีก 6-8 สัปดาห์หลังจากออกจากดงมาลาเรียแล้ว ส่วนการป้องกันมาลาเรียชนิดไวแวกซ์ใช้วิธีกินยา คลอโรควิน 2 เม็ด ทุก 1 สัปดาห์ ตลอดเวลาที่อยู่ในดงมาลาเรีย และอีก 6-8 สัปดาห์ หลังจากออกจากดงมาลาเรียแล้วเช่นเดียวกัน

ได้เล่าแล้วว่าเวลามีมาลาเรียในประเทศไทยเป็นชนิดไวแวกซ์มากขึ้นกว่าสมัยก่อนยิ่งทางใต้เวลานี้ไวแวกซ์ยิ่งมากคือ พบเท่ากับฟาลซิปารั่ม ส่วนทั่วประเทศพบไวแวกซ์ประมาณ 32% ที่เหลือเป็นฟาลซิปารั่ม และเราก็ไม่มีทางรู้ว่ายุงที่จะมากัดเรานั้น มีเชื้อมาลาเรียชนิดไหน การป้องกันเวลานี้ก็น่าจะต้องกินยาทั้ง 3 ชนิดที่กล่าวถึงแล้วนั่นแหละครับ

การกำจัดพาหะนำโรคมาลาเรีย
การกำจัดพาหะนำโรคมาลาเรียก็หมายถึง การกำจัดยุงก้นป่อง นั่นเอง ประเทศไทยได้เริ่มกำจัดยุงโดยการพ่นดีดีทีค้างไว้ตามผนังบ้าน ในบริเวณที่เป็นแดนมาลาเรียปีละครั้งมาตั้ง 30 ปีมาแล้ว และได้ทำให้โรคมาลาเรียลดน้อยลงไปมาก แต่ก็ไม่สามารถจำกัดโรคนี้ให้หมดสิ้นได้ ด้วยปัญหานานาประการ บางแห่งประชาชนไม่ยอมให้เจ้าหน้าที่พ่นยาก็มี เช่นทางเหนือ ประชาชนบางหมู่บ้านเลี้ยงไหม การพ่นยาดีดีทีก็จะทำให้ตัวไหมตาย ชาวบ้านจึงไม่ยออมให้พ่นยาดีดีที เช่นนี้เป็นต้น นอกจากนั้นแล้วยังมีปัญหาการพ่นยาที่ทำไม่ได้ทั่วถึงทุกหมู่บ้าน โดยเฉพาะบริเวณที่ห่างไกล และบริเวณชายแดน ยิ่งบริเวณที่มีปัญหาผู้ก่อการร้ายด้วยก็ยิ่งมีปัญหา ปัญหาสำคัญอีกประการหนึ่งก็คือ ความจำกัดงบประมาณของรัฐที่จะนำมาใช้ดำเนินการด้านนี้ผมจึงเกิดความคิดว่า รัฐจะจัดให้ชุมชนชนบทรวมตัวกันช่วยตนเองในเรื่องการกำจัดยุงให้ได้ผลจริงๆ ได้อย่างไร โดยที่รัฐให้ความช่วยเหลือเพียงส่วนหนึ่ง ไม่ใช่รัฐจัดทำทั้งหมด อย่างที่ผ่านมาซึ่งเราเห็นแล้วว่าเป็นไปไม่ได้ที่จะทำให้ได้ผลดีทั่วถึง

ยังครับ ปัญหาสายังไม่หมด เลวลานี้เราเริ่มมีปัญหาว่ายุงในประเทศไทยเริ่มดื้อต่อยาดีดีทีแล้ว ภาษาวิชาการเขาว่ายุงเริ่มชินต่อยาดีดีที ไม่ถึงกับดื้อ นอกจากนั้นนักอนุรักษ์สิ่งแวดล้อมยังบอกว่าการใช้ยาดีดีทีจำกัดยุง ถ้าใช้พร่ำเพรื่อจนเกินไปก็จะเป็นพิษต่อสภาพแวดล้อมอีกด้วย ถ้าเราจะหันไปใช้ยาฆ่าแมลงชนิดอื่น เราจะพบปัญหาว่าในกระเป๋าของเรา (ที่จริงของประเทศ) ก็ไม่ค่อยมีสตางค์อยู่ด้วย
รวมความแล้วการกำจัดยุงก้นป่อง ก็ยังเป็นปัญหาอยู่มาก ซึ่งนักวิชาการทั้งของไทยและต่างประเทศก็กำลังศึกษาเรื่องนี้กันอยู่อย่างเอาจริงเอาจัง

วัคซีนป้องกันโรคมาลาเรีย
ถ้าเราสามารถทำให้คนในแดนมาลาเรียมีภูมิคุ้มกันชนิดที่ป้องกันโรคมาลาเรียได้ในระดับที่สูงพอ คนเหล่านี้ก็จะไม่เป็นโรคมาลาเรีย การปองกันโรคนี้ก็จะกลายเป็นของง่ายในทันที เวลานี้ประเทศต่างๆ รวมทั้งองค์การอนามัยโลกและองค์การระห่างประเทศอีกหลายหน่วยงานกำลังใช้จ่ายเงินสนับสนุนการวิจัยเกี่ยวกับภูมิคุ้มกันต่อมาลาเรีย ด้วยความหวังว่าจะนำไปสู่วัคซีนป้องกันโรคมาลาเรียในที่สุด
แต่ศาสตราจารย์ นายแพทย์ สวณัฐ ธาระวณิช แห่งคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดลได้บอกผู้เขียนว่า เวลานี้เราอยู่ห่างไกลจากความฝันอันนั้นมาก เราทราบแน่ว่าภูมิต้านทานต่อเชื้อมาลาเรียนั้นมีแน่ เกิดขึ้นในร่างกายของคนได้แน่ และควรจะมีส่วนช่วยทำให้โรคมาลาเรียหายได้เร็วขึ้น หรือทำให้อาการลดน้อยลง เราทราบว่าภูมิคุ้มกันนี้มีหลายส่วน แต่เราก็ยังไม่ทราบว่าภูมิคุ้มกันส่วนไหนเป็นผู้ทำหน้าที่ป้องกันไม่ให้คนที่ได้รับเชื้อเกิดเป็นโรคมาลาเรีย คงจะยังอีกนานกว่าเราจะสามารถผลิตวัคซีนป้องกันโรคมาลาเรียได้ เพราะฉะนั้นการกำจัดกวาดล้างและควบคุมมาลาเรีย ก็ยังต้องใช้วิธีกำจัดพาหะคือยุงก้นป่องป้องกันไม่ให้ยุงกัด และตัดวงจรการนำโรคโดยการรักษาคนที่เป็นและฆ่าเชื้อให้สิ้นซากรวมทั้งให้ยาป้องกันคนที่อยู่ในดงมาลาเรียไม่ให้เป็นและแพร่โรคนี้

บทบาทของกระทรวงสาธารณสุข
กระทรวงสาธารณสุขน่าจะกำหนดบทบาทของตัวเองให้ชัดเจน ในเรื่องการกำจัดและควบคุมโรคมาลาเรีย ว่าจะต้องทำโดยอาศัยการช่วยเหลือและส่งเสริมให้ประชาชน (โดยเฉพาะเน้นที่ชนบท) ช่วยตนเองและญาติมิตรให้มากที่สุด (สาธารณสุขมูลฐาน) เนื่องจากความจำกัดของงบประมาณและทรัพยากรกระทรวงสาธารณสุขน่าจะเน้นการใช้จ่ายเพื่อการกระจาย ให้ส่งเสริมและช่วยเหลือดังกล่าวมุ่งไปยังประชาชนในชนบทได้มากที่สุด กระทรวงสาธารณสุขน่าจะพยายามลดการกระทำที่ขัดกับ
นโยบายที่ตนเองประกาศเอาไว้ เช่น การขยายจำนวนเตียงโรงพยาบาลในกรุงเทพหรือจังหวัดใหญ่ๆ โดยการรื้อตึกเก่ (ที่ยังใช้การได้) ทิ้งและสร้างตึกที่ใหญ่กว่าเก่าแทนเพื่อขยายโรงพยาบาลในเมือง การกระทำเช่นนั้นมีผลทำให้การกระจายบริหารของกระทรวงสาธารณสุขเป็นไปอย่างเชื่องช้าไม่ทันต่อเหตุการณ์ และทำให้ดูเสมือนว่ากระทรวงสาธารณสุขไม่มีความจริงใจต่อการให้กลยุทธ “สาธารณสุขมูลฐาน” ในการนำประเทศไปสู่ “สุขภาพดีถ้วนหน้าใน ปี 2543”