การตรวจร่างกาย ตอนที่ 40

การตรวจร่างกาย ตอนที่ 40

“การตรวจร่างกาย ตอนที่ 40
การตรวจตามระบบ
การตรวจทรวงอก(ต่อ)
การฟังเสียงหัวใจนอกจากจะได้ยินเสียงหัวใจ ดังได้กล่าวไว้ในฉบับก่อนแล้ว ยังอาจได้ยินเสียงฟู่และเสียงอื่นๆอีก

ข. เสียงฟู่
คือเสียงที่เกิดจากความปั่นป่วนของกระแสเลือด ที่ต้องวิ่งผ่านรูแคบๆ ( เช่น ลิ้นหัวใจตีบ ทางเดินเลือดตีบ ) หรือผ่านรูรั่ว ( เช่น ลิ้นหัวใจรั่ว ผนังกั้นหัวใจรั่ว หลอดเลือดรั่วเข้าหากัน ) หรืออื่นๆ

 

วิธีฟังเสียงฟู่ อาจจะทำได้ดังนี้
1. ฟังเสียงหัวใจเต้น ( ตูบ-ตุ้บ-ตูบ-ตุ้บ...) ให้ชำนาญเสียก่อน แล้วฟังเสียหัวใจของตัวเองเต้น ที่ตำแหน่งหนึ่งตำแหน่งใดของการฟังเสียงหัวใจ ( รูปที่ 1 ) ก็ได้

2. การได้ยินเสียงหนึ่ง ( “ตูบ “ ) รีบหายใจเข้าสั้นๆเพียงนิดเดียวและหยุดหายใจทันที ก่อนได้ยินเสียงสอง ( “ตุ้บ”) เราก็จะได้ยินเสียงหายใจเข้า คล้ายเสียงฟู่ของหัวใจที่เกิดขณะหัวใจเต้น ( หัวใจห้องล่างเต้น ) หรือจะเรียกสั้นๆว่า “ เสียงฟู่เต้น “ ( Systolic murmur ) ก็ได้ ( ดูรูปที่ 2 )

  

ในทำนองเดียวกัน ถ้าเราต้องการฟังเสียงฟู่ของหัวใจในขณะหัวใจคลายตัว ( หัวใจห้องล่างคลายตัว ) หรือเรียกสั้นๆว่า “ เสียงฟู่คลาย “( diastolic murmur ) เราก็รีบหายใจสั้นๆเพียงนิดเดียว เมื่อได้ยินเสียงสอง ( “ตุ้บ”) หยุดหายใจเข้า ก่อนได้ยินเสียงหนึ่ง( “ตูบ “ ) ( ดูรูปที่ 2 )
ในทำนองเดียวกันถ้าเราต้องการฟัง” เสียงฟู่ตลอด “ ( continuous murmur ) นั้นคือ ตลอดเวลาไม่ว่าหัวใจจะเต้นหรือจะคลาย เราก็หายใจเข้ายาวๆให้ได้ยินเสียงฟู่คลุมตลอดเสียงหนึ่งและเสียงสอง ( ดูรูปที่ 2 )

3. เมื่อชำนาญแล้ว จึงลองหัดฟังเสียงหัวใจและเสียงฟู่ในคนไข้ที่หมอเขาวินิจฉัยว่า เป็นโรคลิ้นหัวใจตีบหรือรั่ว และพยายามแยกให้ได้ว่าเสียงฟู่ที่ได้ยินนั้น เป็น”เสียงฟู่เต้น “ “ เสียงฟู่คลาย “ หรือ“ เสียงฟู่ตลอด “  ถ้าฟังแล้วแยกไม่ได้ ให้ใช้วิธีแบบเดียวกับวิธีที่ใช้แยกเสียงหนึ่งและเสียงสองนั้นคือ

“ เสียงฟู่เต้น “ จะได้ยินพร้อมกับที่เห็นผนังอกกระเพื่อมขึ้นจากหัวใจเต้น หรือพร้อมกับที่คลำชีพจรที่คอเต้น
“ เสียงฟู่คลาย” จะได้ยินในขณะที่ผนังหน้าอกยุบลงหรือในขณะที่คลำชีพจรที่คอ และชีพจรอยู่ในระยะที่ไม่เต้น
“ เสียงฟู่ตลอด “ จะได้ยินตลอดเวลา ไม่ว่าหัวใจจะเต้นหรือคลายตัว

4. เมื่อแยกเสียงฟู่ตามจังหวะหัวใจเต้นดังกล่าวข้างต้นได้แล้วการฝึกฟังลักษณะของเสียงฟู่ ที่จะกล่าวต่อไปข้างล่างนี้ จำเป็นต้องหาผู้ที่ฟังลักษณะของเสียงฟู่ได้ถูกต้องฟังจากคนไข้ และบอกว่า เสียงฟู่ในแต่ละตำแหน่งเป็นลักษณะอะไรแล้วฟังตาม จะเรียนรู้ลักษณะของเสียงฟู่ได้
ลักษณะของเสียงฟู่ อาจจะแบ่งออกอย่างง่ายๆเป็น 4 แบบดังนี้ :

 

4.1 แบบฟุด ( ejection murmur )
เป็นเสียงที่ดังสุดตอนกลาง และเบาตอนหัวและท้าย( ดูรูปที่ 3 )ได้ยินเฉพาะในระยะที่หัวใจเต้น นั่นคือ เป็นเสียงฟู่เต้น( systolic murmur ) อย่างหนึ่ง
 

4.2 แบบฟืด (holosystolic murmur)
เป็นเสียงที่ดังเท่ากันตลอด (ดูรูปที่ 3) ได้ยินเฉพาะในระยะหัวใจเต้นนั่นคือ เป็นเสียงฟู่เต้นอีกอย่างหนึ่ง ซึ่งบางครั้งอาจจะได้ยินตั้งแต่เสียงหนึ่งถึงเสียงสอง และอาจกลบเสียงหนึ่งและเสียงสองได้ เรียกว่า “แบบฟืดตลอด” (pansystolic holosystolic murmur) บางครั้งอาจได้ยินเฉพาะในตอนหลังของจังหวะหัวใจเต้น เรียกว่า “แบบฟืดหลัง (latesystolic holosystolic murmur)” เป็นต้น (ดูรูปที่ 3)

4.3 แบบฟู่ (blowring murmur)
เป็นเสียงที่ดังตอนแรก แล้วเบาลงเรื่อย ๆ (ดูรูปที่ 3) ได้ยินเฉพาะในระยะหัวใจคลายตัว นั่นคือ เป็นเสียงฟู่คลายอย่างหนึ่ง

4.4 แบบฟรู่ (rumbing murmur)
เป็นเสียงที่หยาบมาก จนได้ยินเสียงรัว คือ ได้ยินคล้ายเสียงหลาย ๆ เสียงมารวมกันเป็นเสียงฟู่ ซึ่งผิดกับแบบ 4.1-4.3 ที่ได้ยินเป็นเสียงเดียว เพราะเป็นเสียงละเอียด

อันที่จริง ลักษณะของเสียงฟู่ยังมีลักษณะอื่น ๆ อีก เช่นเสียงแหลม (musical murmur) เสียงฟุดหยาบ (harsh ejection murmur) เสียงสั่น (vibratory murmur) เสียงครูดหรือเสียงเสียดสี (scratchy murmur or friction rub) หรืออื่น ๆ แต่เพื่อง่ายต่อการฝึกสะดวกแก่การจำ และจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยโรคหัวใจที่สำคัญ ๆ ลักษณะแบบที่ 4.1-4.4 เป็นแบบที่สำคัญที่สุด
อย่างไรก็ตาม ถ้าไม่สามารถหาผู้ที่ฟังลักษณะของเสียงฟู่ได้ถูกต้องมาสอนลักษณะของเสียงฟู่ให้ได้ ก็อาจจะใช้จังหวะของเสียงฟู่เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยโรคได้

เสียงฟู่ที่ได้ยิน เป็นเสียงฟู่ปกติ (functiona murmur) หรือเป็นเสียงฟู่ผิดปกติ (organic murmur) ก็ได้

เสียงฟู่ปกติ คือเสียงฟู่ที่เกิดขึ้นมาในคนปกติ หรือในคนที่ไม่มีสิ่งผิดปกติที่หัวใจตรงตำแหน่งที่ได้ยินเสียงนั้น
เราจะแยกเสียงฟู่ปกติ ออกจากเสียงฟู่ผิดปกติได้ เพราะเสียงฟู่ปกติ
1.เป็นเสียงฟู่เต้นเกือบทั้งหมด
2.มักได้ยินเสียงดังสุดที่ตำแหน่ง 1,2 หรือ 4 (ดูรูปที่ 1)
3.มักจะค่อย (เบา) สั้น และเป็นเสียงฟุด
4.มักไม่พบร่วมกับภาวะหัวใจโต (ดูวิธีตรวจว่า หัวโตหรือไม่ ใน “หมอชาวบ้าน” หน้า 68-69 ฉบับที่ 41) ถ้าตรวจพบว่า หัวใจโต ให้ถือว่าเสียงฟู่ที่ได้ยิน เป็นเสียงฟู่ที่ผิดปกติไว้ก่อน

เสียงฟู่ผิดปกติ คือ เสียงฟู่อื่น ๆ นอกจากเสียงฟู่ปกติ
เสียงฟู่ผิดปกติที่เป็นจังหวะเดียวกันและลักษณะแบบเดียวกัน ถ้าได้ยินดังที่สุดในตำแหน่งใด มักจะแสดงถึงความผิดปกติของหัวใจในตำแหน่งนั้น เช่น





 

1.ในตำแหน่ง ที่ 1
ก.เสียงฟู่เต้น
- ถ้าเบาและสั้น มักเป็นเสียงฟู่ปกติ
- ถ้าเสียงฟืดตลอด หรือดังและยาวให้นึกถึงลิ้นหัวใจลิ้นที่ 1 รั่ว (tricuspid insufficiency) (ดูรูปที่ 4) หรือในบางครั้งผนังกั้นหัวใจห้องล่างรั่ว หรือผนังล่างรั่ว (ventricular septal defect) (ดูรูปที่ 5) ซึ่งมักแยกจากกันได้เพราะถ้าเป็นลิ้นที่ 1 รั่ว หัวใจขวาจะโต และหลอดเลือดดำที่คอ จะเต้นนานเป็นจังหวะเดียว ขณะหัวใจเต้น ถ้าผนังล่างรั่ว หัวใจซ้ายจะโต และหลอดเลือดดำที่คอเต้นเป็นสองจังหวะ

ข. เสียงฟู่คลาย
-ถ้าเป็นเสียงฟู่ ให้นึกถึงลิ้นหัวใจลิ้นที่ 2 หรือ 4 รั่ว (aortic or pulmonic insufficiency) แต่ส่วนใหญ่แล้ว จะดังที่สุดที่ตำแหน่ง 2 หรือ 4 หรือ 5
- ถ้าเป็นเสียงฟรู่ ให้นึกถึงลิ้นหัวในที่ 1 ตีบ (tricuspid stenosis) ซึ่งพบน้อยมาก ที่พบบ่อยมักเกิดจากเลือดไหลผ่านลิ้นที่ 1 มาก เพราผนังกั้นหัวใจห้องบนรั่ว หรือผนังบนรั่ว (atrialseptal defect)
ทำให้เลือดจากหัวใจห้องบนซ้ายรั่วเข้ามาสู่หัวใจห้องบนขวา และรวมกับเลือดในหัวใจห้องบนขวา ไหลหลั่งผ่านลิ้นหัวในที่ 1 เข้าสู่หัวในห้องล่างขวา (ดูรูปที่ 6) ทำให้ลิ้นหัวใจลิ้นที่ 1 ดูแคบไป (relative tricuspid stenosis) สำหรับปริมาณเลือดทีเพิ่มขึ้นหลายเท่าตัว

ค. เสียงฟู่ตลอด
มักเกิดจากมีรูรั่ว หรือช่องติดต่อ (fistula) ระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ (fistula) ระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) หรือหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery) กับหัวใจซีกขวาพบน้อยมาก


2.ในตำแหน่งที่ 2
ก. เสียงฟู่เต้น
- ถ้าเบาและสั้น มักเป็นเสียงฟู่ปกติ
- ถ้าดังและยาว จนคลำได้ซ่า ๆ ที่ฝ่ามือ (thrills) มักเกิดจากลิ้นที่ 2 ตีบ (pulmonic stenosis)
- ถ้าค่อนข้างดัง (แต่ไม่ดังคลำได้) และค่อนข้างยาว (แต่ไม่ยาวจนติดเสียงหนึ่งและเสียงสอง) และร่วมกับเสียงสองห่าง (แยก) คงที่ (ดูหมอชาวบ้าน หน้า 64 ฉบับที่ 45) มักเกิดจากผนังบนรั่ว (atrial septal defect) ทำให้เลือดในหัวใจห้องบนขวาและห้องล่างขวามากจนทำให้ลิ้นหัวใจลิ้นที่ 2 ดูแคบไป (relative pulmonic stenosis) จึงเกิดเสียงคล้ายเสียงลิ้นที่ 2 ตีบ แต่เบากว่าและสั้นกว่า

ข.เสียงฟู่คลาย ให้นึกถึงลิ้นที่ 2 รั่ว (pulmonic insuffeciency)

ค. เสียงฟู่ตลอด มักไม่ได้ยินดังที่สุดที่ตำแหน่งนี้ มักดังที่สุดเหนือตำแหน่งที่ 1 ช่องซี่โครง จากท่อต่อหลอดเลือดใหญ่ในอกเปิด (petent ductus arteriosus) (ดูรูปที่ 7)


3.ในตำแหน่งที่ 3
ก. เสียงฟู่เต้น มักเป็นเสียงฟืดตลอด หรือเสียงฟืดหลัง ซึ่งทั้ง 2 ลักษณะนี้ เกิดจากลิ้นที่ 3 รั่ว (mitral insufficiency)
ข.เสียงฟู่คลาย มักเป็นเสียงฟรู่ ซึ่งเกิดจากลิ้นที่ 3 ตีบ (mitral stenosis)
ค.เสียงฟู่ตลอด เกือบไม่พบเลยในตำแหน่งนี้


4. ในตำแหน่งที่ 4
ก. เสียงฟู่เต้น
- ถ้าเบาและสั้น เป็นเสียงฟู่ปกติ
- ถ้าดังและยาว จนคลำได้ซ่า ๆ (thrills) ที่ฝ่ามือ มักเกิดจากลิ้นที่ 4 ตีบ (aortic stenosis)
ข.เสียงฟู่คลาย มักเกิดจากลิ้นที่ 4 รั่ว (aortic insufficiency)
ค. เสียงฟู่ตลอด เกือบไม่พบเลยนำตำแหน่งนี้


5.ในตำแหน่งที่ 5
ก. เสียงฟู่เต้น
- ถ้าเบาและสั้น เป็นเสียงฟู่ปกติ
-ถ้าเป็นเสียงฟืดตลอด หรือดังและยาวจนกลบเสียงหนึ่งและเสียงสอง มักเกิดจากผนังล่างรั่ว (ventricular septal defect) แต่บางครั้ง อาจเกิดจากลิ้นที่ 1 รั่ว (tricuspid insufficiency) ดูวิธีแยกภาวะทั้ง 2 นี้ ในข้อ 1 (ตำแหน่งที่ 1)
ข. เสียงฟู่คลาย ให้นึกถึงลิ้นที่ 2 หรือ 4 รั่ว (pulmonic or aortic insufficiency) แยก 2 สภาวะนี้ได้ เพราะลิ้นที่ 2 รั่ว จะพบกับภาวะหัวใจขวาโต ส่วนลิ้นที่ 4 รั่ว พบร่วมกับภาวะหัวใจซ้ายโต และเห็นชีพจร (การเต้นของหลอดเลือดแดง) ที่คอแรงมาก ซึ่งแสดงว่าแรงดันชีพจร (pulse pressure) กว้าง
ค.เสียงฟู่ตลอด มักเกิดจากมีรูรั่ว หรือช่องติดต่อ (fistula) ระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่ (aorta) กับหัวใจซีกขวา

การฟังเสียงฟู่ของหัวใจ จึงไม่ใช่สิ่งลำบากยากเย็นอะไร ถ้าไม่สามารถฟังลักษณะของเสียงฟู่ได้ ก็ขอให้ฟังจังหวะของเสียงฟู่ให้ได้ จากจังหวะของเสียงฟู่และตำแหน่งที่ฟังเสียงฟู่นั้นได้ดังที่สุด ก็จะทำให้เรารู้ว่า หัวใจหรือลิ้วหัวใจส่วนไหนตีบหรือรั่ว หรือมีรูต่อกันได้
เสียงฟู่ของหัวใจ อาจจะได้ยินในบริเวณอื่น เนื่องจากการแผ่กระจายไปของฟู่นั้น เช่น เสียงฟู่เต้นของลิ้นหัวใจที่ 4 ตีบ มักจะแผ่ไปให้ได้ยินที่ด้านข้างของคอทั้ง 2 ข้าง เสียงฟู่เต้นของลิ้นหัวใจที่ 3 รั่ว มักจะแผ่ไปให้ได้ยินในบริเวณรักแร้หรือแผ่นหลัง (ทรวงอกด้านหลัง) ได้

ค. เสียงอื่น ๆ
การฟังเสียงบริเวณหัวใจนอกจากจะฟังเสียงหัวใจเต้น และเสียงฟู่แล้ว ยังอาจได้ยินเสียงอื่น ๆ เช่น
1.เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ :
เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ อาจได้ยินคล้ายเสียงฟู่หรือคล้ายเสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (ดู หมอชาวบ้าน ประจำเดือนตุลาคม 2525 ใน เรื่อง มาเป็นหมอกันเถิด) แต่เสียงที่เกิดขึ้นจะได้ยินแม้แต่ในขณะหยุดหายใจ เพราะฉะนั้นจึงไม่ใช่เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด และได้ยินไม่เป็นจังหวะจะโคนกับเสียงหัวใจ (ดูรูปที่ 8) เพราะฉะนั้น จึงไม่ใช่เสียงฟู่
เสียงเสียดสีของเยื่อหุ้มหัวใจ เกิดจากเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น เชื้อโรค โรคหัวใจรูห์มาติค หรือโรคภูมิแพ้บางชนิด ภาวะไตล้ม (ไตพิการ) เรื้อรัง เป็นต้น

 

2 เสียงลมกลางอก
เป็นเสียงกรอบแกรบ ๆ ที่ได้ยินในบริเวณหัวใจเวลาหัวใจเต้นเกิดจากมีลมในส่วนกลางอก (mediastinal emphysema) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากมีลมรั่วเข้าไปจากภาวะลมในเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) หรือลมรั่วจากแผลเจาะคอ (tracheostomy) เข้าไปในส่วนกลางอก

3.เสียงกระเพาะลำไส้
เป็นเสียงกระเพาะลำไล้ที่ดังขึ้นมาจนได้ยินในบริเวณหัวใจ หรืออาจเกิดจากหัวใจเต้นไปกระเทือนกระเพาะลำไส้ที่อยู่ติดกับกะบังลม ทำให้เกิดเสียงดังกล่าว
การฟังเสียงหัวใจ เสียงฟู่และเสียงอื่น ๆ ในบริเวณหัวใจ อาจจะทำให้วินิจฉัยโรคหรือภาวะของหัวใจหรือของระบบอื่นๆ ได้

(อ่านต่อฉบับหน้า)