คอพอกเป็นพิษ

นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ
คอพอกเป็นพิษ
บางคนอยู่ดีๆ ก็รู้สึกเหนื่อยง่าย ใจสั่น   น้ำหนักลด ทั้งๆ ที่กินอาหารได้ปกติหรือจุกว่าปกติ ก็พึงสงสัยว่าถูกโรคคอพอกเป็นพิษเล่นงานเข้าให้แล้ว โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งถ้าพบในกลุ่มหญิงสาวก่อนวัยกลางคน

โรคนี้หากปล่อยไว้ ไม่รักษา ก็อาจมีภาวะแทรกซ้อน ร้ายแรงได้ โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการจนทนไม่ไหว และจะไปพบแพทย์เมื่อมีอาการได้ไม่นาน การรักษามักทำให้อาการหายดี แต่อาจต้องกินยาคอยควบคุมอาการเป็นแรมปีหรือตลอดชีวิต
      
ชื่อภาษาไทย  คอพอกเป็นพิษ, ภาวะพิษจาก      ไทรอยด์, ต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน
ชื่อภาษาอังกฤษ  Toxic goiter, thyrotoxicosis,   hyperthyroidism
      
สาเหตุ 
เกิดจากต่อมไทรอยด์ (ตรงบริเวณใต้ลูกกระเดือก) มีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์หรือไทร็อกซีน (thyroxine) ออกมามากเกิน โดยอยู่นอกเหนือการควบคุมตามกลไก ธรรมชาติของร่างกาย (ดูภาพที่ ๑) ฮอร์โมนไทรอยด์มีหน้าที่กระตุ้นให้ร่างกายมีการเผาผลาญเกิดพลังงานให้เซลล์ของอวัยวะทั่วร่างกายทำหน้าที่ได้เป็นปกติ เมื่อมีมากเกินก็จะทำให้เกิดอาการเจ็บป่วยต่างๆ

เราเรียกภาวะที่ต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนมากเกินว่า ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) และเรียกอาการเจ็บป่วยที่เกิดจากภาวะมีฮอร์โมนไทรอยด์ มากเกินนี้ว่า ภาวะพิษจากไทรอยด์ (thyrotoxicosis)

ส่วนผู้ที่มีอาการคอพอกหรือต่อมไทรอยด์โต ซึ่งมีการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์มากเกิน และเกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ ก็เรียกว่า คอพอกเป็นพิษ (toxic goiter)
ภาวะคอพอกเป็นพิษ อาจมีสาเหตุได้หลายอย่างที่ พบได้บ่อยที่สุดก็คือโรคเกรฟส์ (Gravesž disease) ซึ่งพบ ได้ประมาณร้อยละ ๖๐-๘๐ ของผู้ที่เป็นคอพอกเป็นพิษ
โรคเกรฟส์นี้เกิดขึ้นโดยยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แพทย์เพียงแต่พบว่าร่างกายของผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการสร้าง สารภูมิต้านทานต่อต่อมไทรอยด์ ซึ่งจะไปกระตุ้นให้ต่อม ไทรอยด์สร้างฮอร์โมนออกมาโดยอยู่เหนือการควบคุมของต่อมใต้สมอง เป็นเหตุให้เกิดภาวะพิษจากไทรอยด์ มักพบมีต่อมไทรอยด์โตลักษณะแบบกระจาย (ไม่เป็นปุ่ม) และอาจมีอาการตาโปนร่วมด้วย มักพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย ๕-๑๐ เท่า พบมากในคนอายุ ๒๐-๔๐ ปี และอาจมีประวัติว่ามีพ่อแม่พี่น้องเป็นโรคนี้ด้วย นอกจากนี้ ความเครียดอาจเป็นตัวกระตุ้นให้โรคกำเริบได้

ส่วนสาเหตุอื่นของภาวะคอพอกเป็นพิษ ได้แก่ คอพอกเป็นพิษชนิดหลายปุ่ม (toxic multinodular goiten) ซึ่งพบบ่อยในคนอายุมากกว่า ๔๐ ปี เนื้องอกต่อมไทรอยด์ ชนิดเป็นพิษ (toxic thyroid adenoma) ซึ่งต่อมไทรอยด์มีลักษณะโตเป็นก้อนเนื้องอกเดี่ยวๆ ขนาดมากกว่า ๒.๕ เซนติเมตร

อาการ
คอพอกเป็นพิษไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใด มักมีอาการคล้ายกัน กล่าวคือ ผู้ป่วยจะรู้สึกเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ใจหวิว ใจสั่น บางคนอาจมีอาการเจ็บหน้าอก ร่วมด้วย
มักจะมีความรู้สึกขี้ร้อน เหงื่อออกมาก ฝ่ามือมีเหงื่อชุ่ม

ผู้ป่วยจะมีน้ำหนักตัวลดลงรวดเร็ว ทั้งๆ ที่กินได้ปกติ หรืออาจกินจุขึ้นกว่าปกติด้วยซ้ำ ทั้งนี้เนื่องจากร่างกายมีการเผาผลาญมากมักมีอาการมือสั่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาทำงาน ละเอียด เช่น เขียนหนังสือ งานฝีมือ เป็นต้น อาจมีลักษณะอยู่ไม่สุข ชอบทำโน่นทำนี่ บางทีดูเป็นคนขี้ตื่น หรือท่าทางหลุกหลิก อาจมีอาการหงุดหงิด โมโหง่าย นอนไม่หลับ หรืออารมณ์ซึมเศร้า บางคนอาจมีอาการถ่ายเหลวบ่อยคล้ายท้องเดิน หรือมีอาการคลื่นไส้อาเจียน

ผู้หญิงอาจมีประจำเดือนออกน้อย หรือมาไม่สม่ำเสมอ หรือขาดประจำเดือน มักตรวจพบว่ามีต่อมไทรอยด์โต (คอพอก) ชีพจรเต้นเร็ว (มากกว่า ๑๒๐-๑๔๐ ครั้งต่อนาที) และอาจมีอาการตาโปน (ลูกตาปูดโปนออกมามากกว่าปกติ) และเห็นส่วนที่เป็นตาขาวด้านบนชัด (เนื่องจากหนังตาบนหดรั้ง) คล้ายทำตาจ้องดูอะไรหรือตาดุ ผิวหนังคลำดูมีลักษณะเรียบนุ่มและมีเหงื่อชุ่ม

การแยกโรค
๑. อาการน้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็ว อาจเกิดจากสาเหตุร้ายแรงอื่นๆ เช่น
 เบาหวาน มักมีอาการกระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย หิวบ่อยร่วมด้วย
 เอดส์ มักมีไข้เรื้อรัง ท้องเสียเรื้อรัง ร่วมด้วย
 มะเร็ง มักมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร และอาการจำเพาะของมะเร็งแต่ละชนิดร่วมด้วย เช่น    จุกเสียดลิ้นปี่ (มะเร็งตับ มะเร็งกระเพาะอาหาร) เจ็บหน้าอก ไอ (มะเร็งปอด) ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ท้องเดิน เรื้อรัง ท้องผูกสลับท้องเดิน (มะเร็งลำไส้ใหญ่) เป็นต้น
๒. อาการใจสั่น หงุดหงิด นอนไม่หลับ อาจมีสาเหตุจากโรควิตกกังวล แต่มักจะไม่มีอาการคอพอก และชีพจรเต้นเร็วแบบคอพอกเป็นพิษ
๓. อาการคอพอก อาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น คอพอกจากภาวะขาดไอโอดีน ภาวะพร่องฮอร์โมน ไทรอยด์ เป็นต้น ซึ่งมักจะไม่มีอาการใจสั่น เหนื่อยง่าย น้ำหนักลดแบบคอพอกเป็นพิษร่วมด้วย
๔. อาการใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก อาจมีสาเหตุจากโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
      
การวินิจฉัย
แพทย์จะวินิจฉัยเบื้องต้นจากอาการแสดงของโรค ได้แก่ ใจสั่น เหนื่อยง่าย น้ำหนักลด มือสั่น ชีพจรเต้นเร็ว คอพอก และตาโปน และยืนยันโดยการตรวจเลือดพบระดับฮอร์โมนไทรอยด์ (ไทร็อกซีน) สูงกว่าปกติ ถ้าจำเป็น อาจทำการตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น สแกนไทรอยด์ ตรวจคลื่นหัวใจ เอกซเรย์ปอด เป็นต้น
      
การดูแลตนเอง
เมื่อมีอาการคอโต (คอพอก) ใจสั่น เหนื่อยง่าย   น้ำหนักลด มือสั่น ชีพจรเต้นเร็ว หรือตาโปน ควรรีบปรึกษาแพทย์
หากตรวจพบว่าเป็นคอพอกเป็นพิษ ก็ควรปฏิบัติดังนี้

• ติดตามรักษาตามที่แพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ
• กินยาตามคำแนะนำของแพทย์ อย่าหยุดยาหรือปรับขนาดยาเอง ยาที่ให้อาจเป็นยาต้านไทรอยด์  ที่ใช้รักษาคอพอกเป็นพิษ ซึ่งต้องกินนานเป็นแรมปี ในรายที่แพทย์ทำการรักษาด้วยน้ำแร่หรือผ่าตัด อาจมี ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แทรกซ้อน แพทย์ก็จะให้    ยาฮอร์โมนไทรอยด์กินทดแทนทุกวันไปจนชั่วชีวิต
• เมื่อได้รับการรักษาจนอาการทุเลาดีขึ้น สามารถทำกิจกรรมต่างๆ เช่น คนปกติ สามารถออกกำลังกายหรือทำงานที่ต้องใช้แรงกายได้เป็นปกติ
• นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ และหาทางผ่อนคลายความเครียด เพื่อป้องกันไม่ให้อาการกำเริบ

      
การรักษา
โดยทั่วไปแพทย์จะให้การรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ เช่น ยาเม็ดพีทียู (PTU) หรือเมทิมาโซล (methimazole) ซึ่งจะยับยั้งการสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ให้ลดลงสู่ระดับปกติ หลังให้ยาแพทย์จะนัดมาดูอาการและตรวจระดับฮอร์โมน ไทรอยด์ในเลือดเป็นระยะ

ยานี้มีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ อาจทำให้เกิดภาวะ เม็ดเลือดขาวต่ำ ซึ่งทำให้ติดเชื้อรุนแรงได้ ซึ่งพบได้ประมาณ ๑ ใน ๒๐๐ คน และมักจะเกิดขึ้นในระยะ ๒ เดือนแรกของการใช้ยา ดังนั้น ในช่วงนี้แพทย์ (อาจ) ทำการตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวทุก ๑-๒ สัปดาห์จนกว่าจะแน่ใจว่าไม่มีผลข้างเคียงดังกล่าว

ในระยะแรกแพทย์จะให้ยาต้านไทรอยด์ขนาดสูง เมื่อดีขึ้น จะค่อยๆ ลดยาลง จนเหลือวันละ ๑ เม็ด ซึ่งอาจต้องกินติดต่อไปนานอย่างน้อย ๒ ปี หากหยุดยาแล้ว โรคกำเริบขึ้นใหม่ ก็ต้องให้ยากินต่อไปเรื่อยๆ

บางรายแพทย์อาจให้การรักษาด้วยการให้ผู้ป่วยดื่มน้ำแร่ ซึ่งเป็นสารไอโอดีนที่มีกัมมันตรังสี เพื่อทำลาย เนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์เพื่อลดการสร้างฮอร์โมนลง
บางรายแพทย์อาจให้การรักษาด้วยการผ่าตัดต่อม ไทรอยด์

ทั้ง ๒ วิธีนี้มักเกิดผลแทรกซ้อนตามมาคือ เหลือเนื้อเยื่อต่อมไทรอยด์ที่สร้างฮอร์โมนได้น้อยเกินไป เรียกว่า ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ (hypothyroidism) ผู้ป่วย จะมีอาการบวม น้ำหนักขึ้น ขี้หนาว เฉื่อยชา ท้องผูก ชีพจรเต้นช้า ความคิดความอ่านช้า ซึ่งจำเป็นต้องกินฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนทุกวันไปจนชั่วชีวิต

ภาวะแทรกซ้อน
ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย (มีอาการเหนื่อยหอบ เท้าบวม) โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ (มีอาการใจเต้นเร็ว จังหวะไม่สม่ำเสมอ)
บางรายอาจมีอาการแขนขาเป็นอัมพาตเป็นครั้งคราว

ในรายที่มีอาการตาโปนมากๆ อาจทำให้ปิดตาไม่มิด เกิดแผลที่กระจกตาดำ สายตาพิการได้
ในรายที่เป็นเรื้อรัง อาจมีภาวะกระดูกพรุน กระดูกหักง่าย ผู้ชายอาจมีอาการนมโต จำนวนเชื้ออสุจิลดลง (อาจเป็นหมัน) รวมทั้งความรู้สึกทางเพศลดลง
ในรายที่เป็นรุนแรง อาจเกิดอาการร้ายแรง เรียกว่าภาวะไทรอยด์วิกฤติ (thyroid crisis) มีอาการไข้สูง หัวใจเต้นเร็วมาก อาเจียน ท้องเดิน ร่างกายขาดน้ำ และอาจเกิดภาวะช็อก ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้ ภาวะร้ายแรงนี้มักเกิดเมื่อร่างกายเผชิญกับความเครียด เช่น เป็นโรคติดเชื้อ เข้ารับการผ่าตัด เป็นต้น 
      
การดำเนินโรค
หากไม่ได้รับการรักษาอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน    ดังกล่าว
หากได้รับการรักษา อาการต่างๆ มักจะทุเลาได้ภายหลังการรักษาประมาณ ๑-๒ สัปดาห์ แต่ต้องอาศัย ยาต้านไทรอยด์ควบคุมไปเป็นระยะยาวนาน
ในรายที่รักษาด้วยน้ำแร่หรือการผ่าตัด มักจะมีภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์แทรกซ้อน ซึ่งต้องกินยาฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนตลอดไป
      
การป้องกัน
เนื่องจากโรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด จึงไม่มีวิธีป้องกันโดยตรง ส่วนผู้ที่เป็นโรคนี้แล้วควรหลีกเลี่ยงความเครียด ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นให้อาการกำเริบ
      
ความชุก
โรคนี้พบได้ค่อนข้างบ่อย พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย ๕-๑๐ เท่า อายุที่เริ่มเป็นส่วนมากอยู่ในช่วง ๒๐-๔๐ ปี