อาการปวดท้องช่วงบนยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ แต่กลับมักถูกมองข้ามความสำคัญ ไม่ค้นหาสาเหตุที่แท้จริง ทำให้อาการไม่ดีขึ้นหรืออาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาสร้างความกังวลใจให้กับทั้งสองฝ่าย เนื่องจากแพทย์เองก็ไม่มั่นใจในแนวทางการรักษาของตนว่าครบถ้วนเหมาะสมตามยุคสมัยหรือไม่ และผู้ป่วยก็ไม่ได้รับคำแนะนำที่ถูกต้องในอาการที่มีอยู่เพื่อสร้างความมั่นใจ.
Dyspepsia ไม่ได้เป็นคำวินิจฉัยโรคแต่เป็นกลุ่มอาการ เป็นคำที่มีความหมายกว้าง ไม่เฉพาะเจาะจง มีคำจำกัดความแตกต่างกันในแต่ละสถาบัน1 ซึ่งมักรวมอาการทุกอย่างที่เกิดหรือรู้สึกในบริเวณช่องท้องส่วนบนเหนือสะดือ2-6 ได้แก่ ปวดท้อง (pain), แสบร้อน (burning), อิ่มแน่นเร็วกว่าปกติหลังเริ่มกินในปริมาณปกติ (early satiety), อืดแน่นท้องนานกว่าปกติเหมือนอาหารไม่ย่อยหลังกินในปริมาณปกติ (postprandial fullness), ท้องอืด (bloating without visible distention), เรอบ่อย (belching), ผะอืดผะอมไม่อยากอาหาร (anorexia), หรือคลื่นไส้ (nausea) นอกจากนี้อาจรวมถึงเรอเปรี้ยว (regurgitation) หรือแสบร้อนหน้าอก (heartburn = retrosternal burning) ซึ่งเป็นอาการของ gastroesophageal reflux disease (GERD) ด้วย.1,3,4,7
สาเหตุ
สามารถเป็นได้จากทุกอวัยวะในช่องท้องที่อยู่บริเวณเหนือสะดือ5 ได้แก่ ตับ, ทางเดินน้ำดีและถุงน้ำดี, กระเพาะอาหาร, หลอดอาหาร, ตับอ่อน, ม้าม, ไต, และลำไส้ใหญ่บางส่วนที่พาดผ่านบริเวณนี้.3
แม้มีอวัยวะมากมายในบริเวณนี้ แต่ที่พบเป็นสาเหตุได้บ่อย7,8 ได้แก่ สาเหตุจากกระเพาะอาหาร, หลอดอาหาร, และทางเดินน้ำดีและถุงน้ำดี ส่วนสาเหตุจากอวัยวะอื่นที่เหลือมักนึกถึงในกรณีที่อาการทางคลินิกเข้าได้ หรือให้การรักษาและทำการสืบค้นในโรคที่พบบ่อยแล้วไม่ดีขึ้น หรือไม่สามารถอธิบายอาการได้.4,7,9,10
โรคของอวัยวะต่างๆ ที่กล่าวข้างต้น มักมีอาการจำเพาะสำหรับโรคนั้น ๆ อยู่ (classic/typical symptom) ซึ่งสามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้น, สืบค้นเพิ่มเติม และรักษาได้ถูกต้องรวดเร็วมากขึ้น ขณะเดียวกัน ถ้าไม่มีอาการจำเพาะ ก็ไม่ได้หมายความว่าไม่ได้เป็นโรคนั้น แต่อาจอยู่ในกลุ่มที่อาการไม่จำเพาะ (atypical symptom) (ลักษณะอาการจำเพาะจะได้กล่าวในตอนท้าย)
เมื่อนำผู้ป่วย dyspepsia มาจำแนกการวินิจฉัยที่ชัดเจนแล้ว พบสาเหตุดังต่อไปนี้.1,2,4,5,7,11
- functional dyspepsia พบประมาณร้อยละ 60
- organic dyspepsia ได้แก่
- peptic ulcer พบประมาณร้อยละ 20
- GERD พบประมาณร้อยละ 15
- gastric/esophageal cancer พบประมาณร้อยละ 2
- อื่นๆ พบประมาณร้อยละ 3
เป็นที่น่าสังเกตว่า dyspepsia มีอาการหลายรูปแบบ แต่ประวัติมักไม่สามารถแยกว่าสาเหตุ คือ โรคทางกาย (organic) หรือ functional dyspepsia ได้อย่างชัดเจน1 ส่วนการตรวจร่างกายมักพบกดเจ็บบริเวณช่องท้องส่วนบน นอกนั้นส่วนใหญ่ปกติ5,12 ในทางตรงกันข้ามเมื่อเทียบกับอาการ regurgitation และ heartburn เป็นอาการที่บอกได้ดีว่ามี GERD7 จากที่ประวัติและตรวจร่างกายมักไม่ช่วยการวินิจฉัยแยกโรค จึงเป็นที่มาของแนวทางการรักษาที่ต้องชัดเจนเพื่อไม่ให้เกิดการวินิจฉัยล่าช้าหรือผิดพลาด.
แนวทางการวินิจฉัยและรักษา (แผนภูมิที่ 1) ดังต่อไปนี้
1. พิจารณาทำ endoscopy ทันที ถ้ามีสัญญาณเตือน (age, alarm symptom, และ alarm sign) เข้าได้กับลักษณะต่อไปนี้อย่างใดอย่างหนึ่ง2-5,11,13
- A = A ge คือ อายุ > 45 ปี5,8 แม้ไม่มีอาการเตือนดังจะกล่าวต่อไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งมี dyspepsia ครั้งแรกในกลุ่มอายุนี้ (อายุที่เป็นจุดตัดจะแตกต่างตามโอกาสเกิด gastric cancer ในแต่ละประเทศ ซึ่งมีได้ตั้งแต่ 45-55 ปีขึ้นไป1,5,7,14).
- อาการเตือน (alarm symptom) ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ไม่ว่าอายุเท่าใดก็ตาม ได้แก่
- B = B leeding คือ สงสัยภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ได้แก่ hematemesis, melena, หรือภาวะซีดไม่ทราบสาเหตุแบบ iron deficiency.
- C = Cachexia คือ น้ำหนักลดอย่างมีนัยสำคัญ > ร้อยละ 10 โดยไม่ได้ตั้งใจ.3,4,8
- D = Dysphagia คือ อาการกลืนลำบาก ทั้งนี้รวมถึงอาการกลืนเจ็บ (odynophagia) ด้วย.
- E = persistent Emesis คือ มีอาการอาเจียนบ่อยครั้ง.
- F = Finding คือ ตรวจร่างกายพบลักษณะสงสัย malignancy (alarm sign) ได้แก่ palpable abdominal mass, lymphadenopathy, jaundice, rectal shelf เป็นต้น (ภาพที่ 1).
การใช้สัญญาณเตือนมาเป็นข้อพิจารณาทำ endoscopy เพราะเป็นลักษณะที่แสดงถึงว่าน่าจะมีโรคทางกาย2,9 ซึ่งอาจเป็น benign หรือ malignancy ก็ได้ มีการศึกษาพบว่าถ้ามีลักษณะเข้าได้กับสัญญาณเตือนนี้ จะพบว่าเป็น malignancy เพียงประมาณร้อยละ 5-10 เท่านั้น1,2 ถึงแม้ว่าโอกาสพบ malignancy จะต่ำแต่ก็เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไปในการใช้สัญญาณเตือนเป็นข้อบ่งชี้เพื่อพิจารณาทำ endoscopy1,14 และขณะเดียวกันถ้าไม่มีลักษณะเข้าได้เลย พบว่าโอกาสเป็น benign ประมาณร้อยละ 98.1,2,4,5
2. อายุ < 45 ปี และไม่มีสัญญาณเตือนดังกล่าวข้างต้น ให้พิจารณาเริ่มรักษาด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่งต่อไปนี้ก่อน2,3
- วิธีที่ 1 การรักษาด้วยยาลดการหลั่งกรด2 ได้แก่ ยากลุ่ม H2-blocker (เช่น cimetidine, ranitidine เป็นต้น) หรือ proton-pump inhibitor (PPI, เช่น omeprazole, pantoprazole, lansoprazole เป็นต้น) ไปก่อนในระยะเวลา 4-8 สัปดาห์3,5,13 ถ้าไม่ดีขึ้นหรืออาการกลับเป็นซ้ำเมื่อหยุดยา ควรพิจารณารักษาด้วยวิธีที่ 2 ต่อ3 หรือควรทำ endoscopy เลยทันที ขึ้นกับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป.3,7,12
พบว่ายา PPI ได้ผลดีกว่ายา H2-blocker2-4,7,9,15,16 ดังนั้น ถ้าเริ่มด้วยการใช้ยา H2-blocker ควรพิจารณาว่ายาได้ผลหรือไม่ที่ 2-4 สัปดาห์3 ถ้าไม่ได้ผลควรเปลี่ยนเป็นยา PPI.
- วิธีที่ 2 การตรวจหาเชื้อ Helicobacter pylori (HP) โดยไม่ต้องทำ endoscopy2,7,17 ได้แก่ การตรวจลมหายใจ (urea breath test) และการตรวจอุจจาระ (stool antigen) ส่วนการตรวจปฏิกิริยาน้ำเหลืองนั้น อาจพิจารณาใช้ได้ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการรักษาเชื้อ HP มาก่อน ถ้าตรวจไม่พบเชื้อให้รักษาด้วยวิธีที่ 13,7,12,13 แต่ถ้าตรวจพบเชื้อก็ให้ทำการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสูตร triple therapy แล้วต่อด้วยยา PPI อีก 4-8 สัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้นหรืออาการกลับเป็นซ้ำเมื่อหยุดยาควรทำ endoscopy ทันที.
การพิจารณาเลือกใช้วิธีที่ 1 หรือ 2 ก่อน ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ปริมาณการติดเชื้อ HP ใน ประเทศ ซึ่งมักสูงในประเทศกำลังพัฒนา ถ้าสูงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20 ก็ควรเริ่มด้วยวิธีที่ 2 ก่อน แต่ถ้าต่ำ< ร้อยละ 20 ก็ควรพิจาณาเริ่มด้วยวิธีที่ 1 16,17, ความพร้อมในการส่งตรวจเชื้อ HP โดยไม่ต้องทำ endoscopy ถ้าไม่พร้อมก็ควรเริ่มด้วยวิธีที่ 1 ก่อน เป็นต้น
การศึกษาเปรียบเทียบพบว่า วิธีที่ 2 สามารถลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องทำ endoscopy ได้มากกว่าวิธีที่ 1 ถึงร้อยละ 502,3 ดังนั้น ถ้าเป็นไปได้ควรเลือกวิธีที่ 2 เป็นแนวทางแรก.
สิ่งสำคัญในการรักษาด้วยวิธีที่ 1 หรือ 2 คือหลังจากที่รักษาครบตามระยะเวลาดังกล่าวแล้ว ถ้าอาการดีขึ้นจะต้องมีระยะเวลาหยุดยา เพื่อพิจารณาว่าอาการกลับเป็นซ้ำหรือไม่ ถ้ากลับเป็นซ้ำในระยะเวลาอันสั้นควรทำ endoscopy ทันที3,4 ไม่ควรให้ยาเป็นระยะเวลานานโดยไม่ทราบวินิจฉัยที่ชัดเจน ซึ่งอาจทำให้เกิดการวินิจฉัยมะเร็งล่าช้าออกไป5 แต่ถ้า หลังจากหยุดยาแล้วไม่มีอาการกลับเป็นซ้ำก็ไม่จำเป็นต้องทำการสืบค้น.5,13
ไม่ควรใช้ triple therapy โดยไม่ทำการตรวจหาเชื้อ HP เพราะเป็นการสิ้นเปลืองโดยไม่อาจคาดคะเนผลการรักษาได้และอาจสร้างปัญหาให้เกิดการ ดื้อยาหรือเกิด pseudomembranous colitis ได้.2,11,12,15
ถึงแม้การทำ endoscopy จะเป็น gold standard ในการวินิจฉัย dyspepsia11 แต่การเริ่มทำ endoscopy ตั้งแต่แรกในผู้ป่วยทุกรายทันที พบว่า ไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าให้ผลการรักษาดีกว่าเริ่มด้วยวิธีที่ 1 และ 21, 2, 4, 5 (ถ้าปฏิบัติตามแนวทางอย่างเคร่งครัด) นอกเสียจากค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขี้นอย่างชัดเจน2 แต่อาจมีข้อดีในด้านจิตใจ ทำให้ลดความวิตกกังวลและสร้างความพึงพอใจให้กับผู้ป่วยมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีความวิตกกังวลสูง2, 4, 5
วิธีการสืบค้น
มีการสืบค้นในเวชปฏิบัติหลายวิธี ได้แก่
1. Endoscopy คือ การทำ esophagogastroduodenoscopy (EGD) เป็น gold standard ในการวินิจฉัย dyspepsia1,11 สามารถให้การวินิจฉัยได้ชัดเจนมากที่สุด18 เนื่องจากมองเห็นรอยโรคด้วยตาเปล่า สามารถตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาและตรวจหาเชื้อ HP ได้ด้วย ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 70) ผลการทำ endoscopy มักพบว่าปกติหรือมีการอักเสบเพียงเล็กน้อย4,14 ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเป็น functional dyspepsia ส่วนภาวะแทรกซ้อนจากการทำ EGD นั้นต่ำมาก1,19 (ภาพที่ 2 และ 3).
2. การตรวจหา Helicobacter pylori (HP) สาเหตุที่ต้องทดสอบหาเชื้อ HP เนื่องจากส่วนใหญ่ของผู้ป่วยแผล peptic (ร้อยละ 80-90) และ gastritis (ที่ไม่เกี่ยวกับ NSAIDs)1,8,13 และบางส่วนของผู้ป่วย functional dyspepsia (ประมาณร้อยละ 10-20)1,7,13 มีสาเหตุจากเชื้อ HP ซึ่งเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง ไม่สามารถหายไปได้เอง.20 ดังนั้น การขจัดเชื้อ HP จะทำให้หายจากโรคได้และนอกจากนี้อาจลดโอกาสเกิดแผล peptic, atrophic gastritis หรือ gastric malignancy ได้ในอนาคต.1,4,7,13,17,20
การทดสอบหาเชื้อ HP มีหลายวิธี โดยแต่ละวิธีมี sensitivity และ specificity พอๆกัน คือ เกิน> ร้อยละ 902,8,17 ยกเว้นวิธี serology ซึ่งให้ sensitivity และ specificity ประมาณร้อยละ 852,7 ทั้งนี้ สามารถแบ่งวิธีการทดสอบออกเป็น 2 กลุ่ม8,18 ได้แก่
- ต้องทำ endoscopy เพื่อตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุกระเพาะอาหาร แล้วจึงนำมาทดสอบหาเชื้อ HP ด้วย วิธี rapid urease test, histology, และ culture ซึ่งมีจุดเด่น และข้อจำกัดต่างกัน.
- Rapid urease test : สามารถแสดงผลได้รวดเร็วภายใน 1-24 ชั่วโมงแล้วแต่บริษัทที่ผลิต (เช่น Clotest®, HP test ® เป็นต้น) เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุดเมื่อต้องทำ endoscopy อยู่แล้ว.
- Histology : เป็น gold standard test8,18 ตรวจโดยพยาธิแพทย์ สามารถตรวจพบด้วยการย้อม H&E แต่ถ้าไม่พบต้องย้อมพิเศษเพิ่มเติมด้วย silver, Giemsa, หรือ Genta.8,18
- Culture : ต้องใช้ culture media ชนิดพิเศษ ไม่ใช่ culture media ทั่วไป ผลการเพาะเชื้อจะใช้เวลา 3-5 วัน18 จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถกำจัดเชื้อ HP ได้เนื่องจากมีการดื้อยา เพราะสามารถ ทดสอบความไวหรือดื้อยาปฏิชีวนะได้.8
- ไม่ต้องทำ endoscopy แต่ทดสอบหาเชื้อ HP ทางอ้อม มี 3 วิธี คือ ตรวจทาง serology, ตรวจทางลมหายใจ (urea breath test), และตรวจทางอุจจาระ (stool antigen test).
- Serology : ถ้าได้ผลบวก ในรายที่ไม่เคยได้รับการรักษาเชื้อ HP มาก่อน แสดงว่ามีการติดเชื้อจริง แต่ถ้าเคยได้รับการขจัดเชื้อ HP จากการติดเชื้อครั้งก่อน ไม่ว่านานเท่าใดก็ตาม จะไม่สามารถบอกได้ว่าขณะนี้กำลังมีการติดเชื้ออยู่หรือเป็นปฏิกิริยา น้ำเหลืองที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อครั้งก่อน เพราะระดับปฏิกิริยาน้ำเหลืองจะได้ผลบวกไปตลอด จะไม่มีการลดลงหลังการรักษาสำเร็จ และด้วยเหตุนี้จึงไม่สามารถใช้วิธีนี้เพื่อตรวจยืนยันถึงผลสำเร็จของการรักษาได้.8,18 ในทางปฏิบัติแล้วไม่แนะนำวิธีนี้ยกเว้นกรณีที่ไม่สามารถตรวจโดยวิธีการอื่นได้และยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการทำ endoscopy แล้วนั้น การตรวจ ทางปฏิกิริยาน้ำเหลืองอาจเป็นวิธีวินิจฉัยที่เหมาะสม1,18 ได้.
- Urea breath test : เป็นวิธีง่าย ทดสอบจากลมหายใจ สามารถทำได้ทั้งตรวจหาเชื้อ HP และตรวจยืนยันถึงผลสำเร็จของการรักษาได้ ในต่างประเทศเป็น standard test ในการทดสอบว่าสามารถกำจัดเชื้อ HP ได้สำเร็จได้หรือไม่เพราะไม่ต้องทำ endoscopy ซ้ำ8,18 ก่อนทดสอบต้องหยุดยา PPI อย่างน้อย 2 สัปดาห์1 ในประเทศไทย วิธีนี้ยังไม่เป็นที่แพร่หลาย (ส่วนใหญ่ถ้าต้องการทดสอบว่าสามารถกำจัดเชื้อ HP ได้สำเร็จหรือไม่ มักต้องทำ endoscopy ซ้ำเพื่อทำ rapid urease test อีกครั้ง18).
- Stool antigen test : สามารถทำ ได้ทั้งตรวจหาเชื้อ HP และตรวจยืนยันถึงผลสำเร็จของการรักษาได้8 ก่อนทดสอบต้องหยุดยา PPI อย่างน้อย 2 สัปดาห์1 มีใช้ในต่างประเทศ.
3. Barium upper GI radiography มีราคาถูกกว่าการทำ endoscopy แต่มี sensitivity และ specificity ต่ำเมื่อเทียบกับการทำ endoscopy เมื่อใช้ในการวินิจฉัย1,2,5,11,13,15 นอกจากนี้ ไม่สามารถตัดชิ้นเนื้อ และอาจไม่สามารถวินิจฉัยมะเร็งกระเพาะอาหารระยะแรกได้7 ซึ่งหมายถึงว่าถ้าเห็นความผิดปกติก็ต้องทำ endoscopy ต่อเพื่อตัดชิ้นเนื้อ ขณะเดียว กันถ้าไม่เห็นความผิดปกติก็บอกไม่ได้ว่าไม่มีความผิดปกติจริงหรือไม่ แต่อาจได้ประโยชน์กว่าการทำ endoscopy ในแง่ที่ต้องการดูความผิดปกติบางอย่าง เช่น deformity, diverticula, fistula, ตำแหน่ง stricture และขนาด hiatal hernia เพราะสามารถมองเห็นกายวิภาคโดยรวมของกระเพาะอาหาร.8 ดังนั้น การใช้ barium upper GI radiography จึงมีบทบาทน้อยในการสืบค้นผู้ป่วย dyspepsia การพิจารณาใช้เพื่อแทน endoscopy ควรจำกัดเฉพาะ ในรายที่มีความเสี่ยงในการทำ endoscopy เท่านั้นซึ่งพบได้น้อย.2,5
4. Sonography ช่องท้องส่วนบน จะพิจารณาทำในรายที่มีอาการ typical biliary pain เพื่อสืบค้นโรคระบบทางเดินน้ำดีและตับอ่อน12 ในรายที่ atypical biliary pain จะได้ประโยชน์น้อยแค่ร้อยละ 1-3 เท่านั้น1,3,4 ในเวชปฏิบัติมักทำในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ดีขึ้นหลังการรักษาอย่างเหมาะสมและการสืบค้นอื่นรวมถึงทำ endoscopy แล้วไม่สามารถอธิบายสาเหตุการปวดท้องได้อย่างชัดเจน หรือผู้ป่วยมีความกังวลใจในอาการปวดท้องอย่างมาก แต่มีข้อควรระวังในกรณีนี้ว่าการพบนิ่วถุงน้ำดี ส่วนใหญ่มักไม่บ่งชี้ว่าเป็นสาเหตุของ dyspepsia1,5 (ให้ดูใน biliary pain ด้านล่าง).
5. อื่นๆ เช่น CT scan, small bowel radiography, barium enema, colonoscopy เป็นต้น เป็นวิธีซึ่งอาจพิจารณาตรวจโดยขึ้นกับอาการทางคลินิกที่สงสัย.3,5
โรคเฉพาะโดยสังเขป
เมื่อรักษาตามแนวทางดังกล่าวข้างต้นแล้วไม่ได้ผล ต้องประเมินผู้ป่วยใหม่อีกครั้งโดยเริ่มตั้งแต่ ซักประวัติ, ตรวจร่างกายโดยละเอียด, และทบทวนการสืบค้นที่ทำมาทั้งหมด ว่าได้ให้การวินิจฉัยที่ถูกต้องเหมาะสมหรือไม่1 ทั้งนี้ควรนึกถึงโรคทั้งที่พบบ่อยและไม่บ่อยแต่มีอาการใกล้เคียงกัน ได้แก่
1. Functional dyspepsia เป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุดของ dyspepsia คำเดิมที่มีความหมายเดียวกัน ได้แก่ non-ulcer dyspepsia (NUD), essential dyspepsia, และ idiopathic dyspepsia5,6,11 เป็น dysmotility disorder แบบหนึ่ง มีการหลั่งกรดเป็นปกติ กลไกการเกิดโรคไม่ทราบแน่ชัด7อาจมีหลายภาวะร่วมกัน เช่น อาหารคาอยู่ในกระเพาะอาหารนานเกินไป, กระเพาะอาหารรองรับอาหารผิดปกติ และ visceral hypersensitivity21 การตรวจ gastric emptying ก็พบความผิดปกติแค่ร้อยละ 30-40 และเป็นความผิดปกติระดับเล็กน้อยจนถึงปานกลางเท่านั้น1,4,9,17 ถึงแม้พบว่าผิดปกติแต่ส่วนใหญ่ก็ไม่ทำให้เปลี่ยนแปลงการรักษา1,3,5 ดังนั้น การวินิจฉัยจะเป็นในลักษณะแยกโรคอื่นๆ ออกให้หมด1,6,7,10,17,21 โดยการสืบค้นแบบมาตรฐานตามปกติ เช่น ซักประวัติและตรวจร่างกายโดยละเอียด, endoscopy, ultrasonography, CT scan เป็นต้น.
ผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจ ไม่มียาใดที่สามารถลดอาการได้อย่างมีนัยสำคัญ3,16,22 รวมถึงแม้มีเชื้อ HP ในผู้ป่วยกลุ่มนี้การขจัดเชื้อ HP ก็ทำให้หายจากอาการได้น้อย.1,3,9
2. โรคแผล peptic อาการจำเพาะโรคจะมีอาการปวดท้องที่มักเกิดช่วงที่ไม่มีอาหารในกระเพาะอาหาร, ช่วงหลังกินอาหารไปแล้ว 2-3 ชั่วโมง (เพราะอาหารผ่านกระเพาะอาหารไปแล้วส่วนใหญ่), หรือช่วงเวลากลางคืนระหว่างเวลา 23.00-2.00 นาฬิกา5,8 (เพราะเป็นช่วงเวลาที่มีการหลั่งกรดมาก ที่สุด บ่อยครั้งอาจปวดมากจนทำให้ผู้ป่วยตื่นกลางดึก8) ไม่มีปวดร้าวไปที่ใด8 มักปวดที่ตำแหน่ง epigastrium เป็นส่วนใหญ่ (ร้อยละ 70) นอกนั้นอาจปวดที่ right upper หรือ left upper quadrant ก็ได้5,8
3. Gastroesophageal reflux disease (GERD) อาการจำเพาะโรคจะมีเรอเปรี้ยว (regurgitation) หรือแสบร้อนหน้าอก ถ้าเกิดขึ้น > 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์และเป็นอาการเด่นให้สงสัย GERD ไว้ก่อน1,3,5,7 ส่วนใหญ่การทำ endoscopy จะไม่พบลักษณะของ esophagitis ดังนั้นประวัติเป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัย6,15,21 การรักษาใช้ยา PPI เป็นยาหลัก จะพิจารณาทำ endoscopy ในกรณีที่ให้การรักษาแล้วไม่ดีขึ้นหรือมีสัญญาณเดือนร่วมด้วย.
4. มะเร็งกระเพาะอาหาร ไม่มีอาการจำเพาะโรค ในระยะแรกอาการเหมือน dyspepsia ทั่วไป แต่ถ้ามีสัญญาณเตือนอย่างใดอย่างหนึ่ง ให้สงสัยและควรทำ endoscopy ทันที ถึงแม้พบว่าถ้ามีลักษณะเข้าได้กับสัญญาณเตือนนี้ จะพบว่าเป็น malignancy ประมาณร้อยละ 5-10 เท่านั้น1,2 ส่วนใหญ่มะเร็งกระเพาะอาหารพบในอายุตั้งแต่ 45-55 ปีขึ้นไป อายุมากขึ้นมีโอกาสเกิดมะเร็งมากขึ้น มีรายงานพบ < ร้อยละ 2 ของมะเร็งกระเพาะอาหารทั้งหมด ที่เกิดในอายุ < 45 ปีและส่วนใหญ่มีสัญญาณเตือน.4,5
5. Biliary pain อาการจำเพาะโรคจะมีอาการปวดท้องบริเวณ right upper quadrant หรือ epigastrium เป็นลักษณะปวดตื้อสม่ำเสมอที่ค่อนข้างรุนแรง เฉียบพลัน1,4 ไม่ใช่ปวดพอรำคาญหลังจากหายปวดในแต่ละครั้งผู้ป่วยมักไม่มีอาการปวดหลงเหลืออยู่ (pain-free) จนกว่าจะเกิดอาการปวดครั้งต่อไป1 มักมีปวดร้าวไปที่กลางหลัง, หัวไหล่ขวา, หรือระหว่างกระดูกสะบัก รวมถึงมักมีคลื่นไส้อาเจียนหรือเหงื่อออกตัวเย็น.5 อาการปวดนี้บ่อยครั้งจะสัมพันธ์กับการ กินอาหารมื้อใหญ่หรืออาหารมันๆ เริ่มเกิดขึ้นหลังอาหารประมาณ 30-60 นาที และเป็นอยู่นาน 2-4 ชั่วโมงแล้วก็หายไป แต่ไม่นานเกิน 24 ชั่วโมง (ถ้าเกิน 24 ชั่วโมงให้สงสัยว่าเกิด acute cholecystitis ขึ้นแล้ว) อาการปวดนี้อาจไม่ได้เกิดขึ้นทุกวันแต่มักเกิดขึ้นหลายสัปดาห์ต่อครั้ง.5 อาการอื่นนอกเหนือจากดังกล่าว เช่น อืดแน่นท้อง, อาหารไม่ย่อย, เรอบ่อย เป็นต้น นั้นมักไม่ใช่ลักษณะของ typical biliary pain5 ดังนั้น ผู้ป่วย dyspepsia ที่ตรวจพบนิ่วถุงน้ำดีโดยอาการไม่ใช่ typical biliary pain นั้นต้องระวังอย่างยิ่งว่า dyspepsia นั้นมักไม่ได้มีสาเหตุมาจากนิ่วถุงน้ำดีซึ่งหากพบก็มักเป็นโดยบังเอิญ ดังนั้นการทำผ่าตัดนิ่วถุงน้ำดีออกอาจไม่ทำให้อาการ หายไป.5,23
6. NSAIDs-induced dyspepsia ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วยทั้งหมดที่กินยา NSAIDs จะมี dyspepsia1 แม้แต่ยา NSAIDs กลุ่ม COX- 2 inhibitors ก็พบว่าอาจก่อให้เกิดอาการได้เช่นกัน1 ถ้ามีความจำเป็นต้องกินยานี้ต่อเนื่องควรพิจารณาทำ endoscopy1,4,9,15 เพื่อประเมินว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็นจากแผลหรือไม่ และแผลนั้นมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนมากน้อยเพียงไร และควรให้การรักษาหรือป้องกันด้วยยา PPI ในรายที่มีอาการควบคู่กันไปด้วยเสมอ ไม่ว่าผลการทำ endoscopy จะพบแผล หรือไม่ก็ตาม1,15 แต่ถ้าไม่มีความจำเป็นต้องกินยานี้ ควรหยุดยานี้หรือเปลี่ยนเป็นยาอื่นแทน หลังหยุดยาถ้าไม่ดีขึ้นจนเป็นปกติควรทำ endoscopy1,4,5 ยาอื่นๆ ที่อาจทำให้เกิดอาการได้1,5,11 เช่น corticosteroids, calcium channel blockers, ACEIs, potassium supplements, erythromycin, metronidazole, theophylline, acarbose, alendronate, metformin เป็นต้น
7. Irritable bowel syndrome (IBS) เป็น dysmotility disorder แบบหนึ่ง ให้นึกถึง IBS ถ้าหลังถ่ายอุจจาระแล้ว dyspepsia ดีขึ้น หรือมีการ ถ่ายอุจจาระที่ผิดปกติร่วมด้วย1 ที่สำคัญลักษณะการถ่ายอุจจาระที่ผิดปกติจะต้องนึกถึงโรคทางกายของ colon และ rectum ไว้ด้วยนอกากนี้มีบางคนที่มีอาการเข้าได้กับทั้ง IBS และ functional dyspepsia เนื่องจากเป็น dysmotility disorder ทั้งคู่ (overlapping).
8. ความผิดปกติของตับอ่อน เนื่องจากตับอ่อนเป็น retroperitoneal organ ที่วางอยู่ตำแหน่ง epigastrium ดังนั้น อาการปวดมักเกิดร่วมกันระหว่าง epigastric pain และ back pain ในตำแหน่งตรงกัน (radiated to back). โรคที่พบบ่อย ได้แก่ pancreatitis (acute with/without complication หรือ chronic), เนื้องอกตับอ่อน (ช่วงแรกมักไม่มีอาการปวด ต่อมาเมื่อก้อนโตมากขึ้นทำให้เกิด dyspepsia, น้ำหนักลดโดยไม่ได้ตั้งใจ, ก้อนที่คลำได้ หรือดีซ่าน ตามมา24).
9. อาการปวดผนังช่องท้อง อาจจะสับสนกับ dyspepsia ได้ แต่สามารถแยกว่าปวดของผนังช่องท้อง หรืออวัยวะในช่องท้องได้ โดยการตรวจร่างกายด้วยการทำ Carnett's test ถ้าสาเหตุจากผนังช่องท้อง พบว่าจะกดเจ็บมากขึ้นขณะที่ให้ผู้ป่วยผะงกหัวเกร็งหน้าท้อง.3,5,12
เอกสารที่อ้างอิง
1. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American gastroenterological association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005; 129:1756-80.
2. Ikenberry SO, Harrison ME, Lichtenstein D, Dominitz JA, Anderson MA, Jagannath SB, et al. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc 2007; 66:1071-5.
3. Talley NJ, Vakil N; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dys- pepsia. Am J Gastroenterol 2005; 100:2324-37.
4. Talley NJ. Dyspepsia. Gastroenterology 2003; 125:1219-26.
5. Longstreth GF. Approach to the patient with dyspepsia. www.uptodateonline.com [3]. (Access 21/5/2551)
6. Talley NJ, Ruff K, Jiang X, Jung HK. The Rome III Classification of dyspepsia : will it help research? Dig Dis 2008; 26:203-9.
7. Zagari RM, Fuccio L, Bazzoli F. Investigating dyspepsia. BMJ 2008 Sep 15; 337:a1400.
8. Dempsey DT. Stomach. In: Brunicardi FC, editor. Schwartz's principle of surgery. 8th ed. New York : McGraw-Hill; 2005. p. 933-95.
9. Jones MP. Evaluation and treatment of dyspepsia. Postgrad Med J 2003; 79:25-9.
10. Holtmann G, Gapasin J. Failed therapy and directions for the future in dyspepsia. Dig Dis 2008;26:218-24.
11. Conroy RT, Siddiqi B. Dyspepsia. Prim Care 2007; 34:99-108.
12. Longstreth GF. Functional dyspepsia-managing the conundrum. N Engl J Med 2006;354:791-3.
13. Talley NJ; American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement : evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005; 129: 1753-5.
14. Ford AC, Moayyedi P. Current guidelines for dyspepsia management. Dig Dis 2008; 26: 225-30.
15. Talley NJ. Dyspepsia: management guidelines for the millennium. Gut 2002; 50:iv72-8.
16. Vakil N. Proton pump inhibitors for dyspepsia. Dig Dis 2008; 26:215-7.
17. Selgrad M, Kandulski A, Malfertheiner P. Dyspepsia and Helicobacter pylori. Dig Dis 2008; 26:210-4.
18. Mercer DW, Robinson EK. Stomach. In: Townsend CM, editor. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2004. p. 1265-321.
19. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF, et al. Complications of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2002; 55:784-93.
20. Clark CJ, Thirlby RC, Picozzi V Jr, Schembre DB, Cummings FP, Lin E. Current problems in surgery : gastric cancer. Curr Probl Surg 2006; 43:566-670.
21. Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of dyspepsia. Dig Dis 2008; 26:194-202.
22. Mulholland MW, Simeone DM. Benign gastric disorders. In : Michael JZ, Stanley WA, editors. Maingot's Abdominal Operations. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p. 333-51.
23. Majeed AW, Cameron IC. Cholecystolithiasis and stones in the common bile duct : which approach, when?. In : Blumgart LH, editor. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 565-72.
24. Nakakura EK, Yeo CJ. Periampullary and pancreatic cancer. In : Blumgart LH, editor. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas. 4th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier; 2007. p. 849-57.
กิตติชัย กุลธนปรีดา พบ.,
วุฒิบัตรศัลยศาสตร์ทั่วไป, ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์