บทนำ
ภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ (sleep apnea) เป็นภาวะความผิดปกติอย่างหนึ่งของการหายใจที่เกิดขึ้นในระหว่างการนอนหลับมีอันตราย และทำให้เกิดความผิดปกติอื่นจน ถึงเสียชีวิตได้. พบภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับได้บ่อยในคนอ้วน เพศชาย ผู้สูงอายุและผู้ป่วยที่มีโรคความดันเลือดสูง.1,2
นิยาม
ลักษณะสำคัญของภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับคือ การหยุดหายใจช่วงสั้นๆ ที่เกิดขึ้นบ่อยในระหว่างนอนหลับ แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
1. Central sleep apnea พบได้น้อยเป็นผลจากการที่สมองไม่ส่งสัญญาณประสาทไปยังกล้ามเนื้อเพื่อให้เกิดการเริ่มหายใจ.
2. Obstructive sleep apnea เกิดจากการที่อากาศไม่สามารถผ่านเข้าออกจมูกและปากของผู้ป่วยได้แม้ว่าจะมีการพยายามจะหายใจอยู่ตลอดเวลาก็ตาม. เนื่องจากภาวะนี้พบได้บ่อยกว่า central sleep apnea มาก ในที่นี้ต่อไปจะใช้คำ sleep apnea ในความหมายของ obstructive sleep apnea.
คำจำกัดความของ apnea ถือเอาการหยุดหายใจเป็นเวลามากกว่าหรือเท่ากับ 10 วินาที นอกจากนี้ยังมีความผิดปกติอีกอย่างหนึ่งที่มีความสำคัญทางคลินิกใกล้เคียงกันคือ ภาวะ hypopnea หมายถึง การหายใจสะดุดเป็นเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 10 วินาที อากาศหายใจลดลงตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไปหรือน้อยกว่าร้อยละ 50 แต่มี oxygen desaturation มากกว่าหรือเท่ากับ 3 % หรือมี arousal เมื่อนำค่ารวมของการเกิด apnea และ hypopnea ทั้งหมดรวมกัน แล้วหารด้วยจำนวนชั่วโมงที่นอนหลับจะได้ค่า apneahyponea index (AHI) ซึ่งถือว่าเป็นดัชนีชี้วัดความรุนแรงของโรค.3
พยาธิสรีรวิทยาและพยาธิสภาพ
มีปัจจัยทางด้านกายภาพหลายประการของทางเดินหายใจส่วนบนที่ส่งผลให้เกิดการหยุดหายใจในระหว่างการนอนหลับ เช่น กล้ามเนื้อของเพดานอ่อน โคนลิ้น และลิ้นไก่ หย่อนจนไปอุดกั้นทางเดินหายใจทำให้ต้องใช้แรงหายใจมากจึงเกิดเสียงดัง และนำไปสู่การหยุดหายใจในที่สุด. คนอ้วนจะมีปริมาณเนื้อเยื่อในลำคอมากทำให้ง่ายแก่การอุดกั้นทางเดินหายใจ ขณะที่หยุดหายใจจะมีระดับออกซิเจนในเลือดลดต่ำลง และระดับคาร์บอนไดออกไซด์สูงขึ้น ซึ่งจะไปกระตุ้นศูนย์การหายใจในสมองและทำให้ระบบหายใจตื่นตัวขึ้น นั่นคือ สมองส่งสัญญาณประสาทไปเปิดกล้ามเนื้อในทางเดินหายใจส่วนบน ตามมาด้วยอาการหายใจเฮือกอย่างดังและแรง. แม้ว่าการตื่นตัวเช่นนั้นจะช่วยให้ฟื้นการหายใจกลับเป็นปกติแต่ก็ทำให้ผู้ป่วยนอนหลับไม่สนิท ผู้ป่วยจึงง่วงนอนมากในเวลากลางวัน เสียสมาธิ และทำกิจวัตรด้อยประสิทธิภาพจนอาจเกิดอุบัติเหตุทางรถยนต์หรืออุบัติเหตุในระหว่างการทำงาน.4
ในผู้ป่วยภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ มักพบภาวะความดันเลือดสูงร่วมด้วยได้ถึงร้อยละ 50 ค่าเฉลี่ยของความดันเลือดในช่วงเช้าจะสูงขึ้นโดยสัมพันธ์กับความรุนแรงของ apnea ทั้งในคนอ้วนและในคนรูปร่างปกติ. 5 นอกจากนี้ในระหว่างการนอนหลับหัวใจมักเต้นผิดจังหวะได้ง่าย โดยเฉพาะที่เป็น bradyarrhythmia ในบางรายที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำลงมากก็อาจเกิด ventricular tachycardia ได้.6 ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่ก่อนภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับอาจส่งผลให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและอาจรุนแรงจนถึงขั้นกล้ามเนื้อหัวใจตาย.
การวินิจฉัย
คู่สมรสหรือคนใกล้ชิดมักสังเกตพบความผิดปกติจากการกรนดังร่วมกับมีช่วงหายใจลำบากหรือหยุดหายใจในขณะหลับ ขณะเดียวกันเพื่อนหรือเพื่อนร่วมงานอาจสังเกตเห็นว่าผู้ป่วยหลับง่ายในเวลากลางวัน เช่น ระหว่างการทำงาน หรือการสนทนา เป็นต้นผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับจะมีลักษณะอาการและอาการแสดงดังนี้
1. กรนดังมานาน.
2. หายใจเฮือกแรงๆ หรือสำลักระหว่างนอนหลับ.
3. ง่วงนอนมากในเวลากลางวัน.
4. บุคลิกภาพ หรือสมาธิเปลี่ยนไป.
5. เกิดอุบัติเหตุในระหว่างทำงานหรือขณะขับรถยนต์บ่อย.
6. อ้วน โดยเฉพาะรายที่รอบคอใหญ่ คอสั้น หรือคางผิดรูป.
นอกจากนี้ยังมีอาการอื่นที่พบได้ไม่บ่อย ได้แก่ ปวดศีรษะเวลากลางคืนและหลังตื่นนอนตอนเช้า ปัสสาวะรดที่นอน เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ลมชัก ขณะหลับ โรคซึมเศร้าและความผิดปกติทางจิตการหายใจล้มเหลวหลังจากหยุดการดมยาสลบ และ gastroesophageal reflux.
การตรวจร่างกายให้พยายามค้นหาพยาธิสภาพทุกระบบดังกล่าวข้างต้น.
ในกรณีที่มีลักษณะทางคลินิกสงสัยภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับ ควรจะมีการทำการตรวจความผิดปกติระหว่างการนอนหลับ (polysomnography, PSG) เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและช่วยบอกความรุนแรงของโรค.
การรักษา
ให้มุ่งแก้ไขความผิดปกติทั้งทางสรีรวิทยาและอาการวิทยา เพื่อลด apnea-hyponea, oxygen desaturation, และการหลับไม่สนิทซึ่งจะมีผลทำให้อาการกรนและง่วงนอนมากเวลากลางวันลดลงหรือหมดไปด้วย ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นในการรักษาบางครั้งอาจจะทำให้อาการกรนดีขึ้นโดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของความผิดปกติอื่นก็ได้.
แนวทางการรักษาต้องพิจารณาปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายไปซึ่งประกอบด้วย
1. การปรับปรุงพฤติกรรมเสี่ยง ได้แก่
1.1 การลดน้ำหนักตัว ควรลดให้ได้มากกว่าร้อยละ 10, การลดน้ำหนักอาจเป็นผลให้หายขาดในผู้ป่วยบางรายได้.
1.2 หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์และยานอนหลับก่อนเข้านอน ซึ่งจะทำให้ทางเดินหายใจอุดกั้นได้ง่ายระหว่างนอนหลับและทำให้การหยุดหายใจนานขึ้นได้.
1.3 พยายามนอนในท่าตะแคงหรือท่าที่ทำให้อาการลดลง.
1.4 งดสูบบุหรี่.
การปรับปรุงพฤติกรรมเสี่ยงมีความสำคัญและเป็นพื้นฐานของการดูแลรักษาผู้ป่วยไม่ว่าจะมีระดับความรุนแรงของโรคมากน้อยขนาดไหนก็ตาม. ควรที่จะต้องมีการตรวจสอบติดตามและสร้างแรงจูงใจให้ผู้ป่วยปฏิบัติให้สม่ำเสมอ ถ้ายังไม่สามารถแก้ไขอาการต่างๆ ได้หมดจึงพิจารณาให้การรักษาอื่นเพิ่มเติม.
2. การใช้เครื่องช่วยสร้างแรงดันบวกในทางเดินหายใจ (continuous positive airway pressure, CPAP) เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพดีมาก. ข้อจำกัดคือเครื่องมือมีราคาแพง ไม่อยู่ในรายการเบิกได้ตามสิทธิการรักษา และผู้ป่วย มักจะใช้ไม่สม่ำเสมอเมื่ออาการต่างๆ เริ่มดีขึ้น.
3. การใช้อุปกรณ์ทางทันตกรรม/ช่องปาก เป็นเครื่องมือช่วยเพิ่มขนาดของทางเดินหายใจในระหว่างการนอน มีประโยชน์ในรายที่โรคไม่รุนแรง.
4. การรักษาด้วยยา ได้ประโยชน์น้อย.
5. การรักษาทางศัลยกรรม เป็นทางเลือกในกรณีที่โรครุนแรงมาก หรืออาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยในประเทศไทยซึ่งไม่สามารถรับการรักษาด้วยเครื่อง CPAP ได้. สำหรับการรักษามีตั้งแต่ชนิดที่ invasive มากไปจนถึงชนิดที่ invasive น้อย ได้แก่
5.1 Tracheostomy เป็นการรักษาหายขาด แต่เกิดความทรมานทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ พิจารณาทำเฉพาะรายที่โรครุนแรงจนอาจถึงแก่ชีวิตได้.
5.2 Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) และ Laser-Assisted Uvulopalatoplasty (LAUP) คือการตัดบางส่วนของลิ้นไก่และเพดานอ่อนออกไปเพื่อเปิดทางเดินหายใจส่วนบนส่วนใหญ่แล้วอาการกรนของผู้ป่วยจะดีขึ้น. ส่วนภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับจะดีขึ้นไม่ถึงร้อยละ 50 การเลือกการรักษานี้ต้องพิจารณาว่ายังไม่มีข้อมูลว่าผู้ป่วยประเภทไหนจะได้ผล และผลข้างเคียงกับประโยชน์ในระยะยาวจะคุ้มกันหรือไม่ โดยเฉพาะอาจเป็นอุปสรรคต่อการใช้เครื่อง CPAP ในภายหลัง.7
5.3 การผ่าตัดในจมูกและทอนซิล ช่วยในรายที่มีความผิดปกติของอวัยวะดังกล่าวชัดเจนโดยเฉพาะในรายที่มีอายุน้อย.
6. การให้ออกซิเจนขณะนอนหลับ จะช่วยให้ nocturnal desaturation ดีขึ้น จึงช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ แต่ไม่ทำให้ความผิดปกติของการนอนหลับเปลี่ยนแปลง ในบางครั้งอาจทำให้ผู้ป่วยหยุดหายใจนานขึ้นได้.
ไม่ว่าจะเลือกการรักษาวิธีไหนหรือการรักษาหลายๆ วิธีร่วมกัน จะต้องมีการประเมินผลที่เป็นรูปธรรมเป็นระยะๆ อาจจะเป็นการตรวจ nocturnal pulse oximetry หรือ PSG ก็ได้. สำหรับแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยในขั้นต้นมีบทบาทสำคัญอย่างมากในการช่วยติดตามการรักษาต่อเนื่องของผู้ป่วย อีกทั้งการเฝ้าระวังและให้การรักษาโรคร่วมหรือภาวะแทรกซ้อนในระบบหัวใจและหลอดเลือด เมื่ออาการของภาวะหยุดหายใจขณะนอนหลับดีขึ้นการรักษาความดันเลือดสูงและโรคหลอดเลือดหัวใจอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้. ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่อง CPAP จะต้องมีการตรวจเช็กการทำงานของเครื่องเป็นระยะๆ. สำหรับรายที่ให้การรักษาต่างๆ เต็มที่แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น จะต้องประเมินว่ามีความผิดปกติอื่นๆ ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขร่วมด้วยหรือไม่.
เอกสารอ้างอิง
1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328: 1230-5.
2. Charoenpan P, Thanakitcharu S, Muntarbhorn K, et al. Sleep apnoea syndrome in Ramathibodi Hospital : clinical and polysomnographic baseline data. Respirology 1999;4:371-4.
3. Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients, a consensus statement. Chest 1999;115:863-6.
4. Howard ME, Desai AV, Grunstein RR, et al. Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1014-21.
5. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease, cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:19-25.
6. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983;52:490-4.
7. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Management of obstructive sleep apnoea/hyponoea syndrome in adults. Available from url:http://www.sign.ac.uk/pdf/sign73.pdf [3]
นิธิพัฒน์ เจียรกุล พ.บ.อ.ว. (อายุรศาสตร์โรคระบบการหายใจและเวชบำบัดวิกฤติ), รองศาสตราจารย์ ภาควิชาอายุรศาสตร์คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล