"ภาพหนึ่งภาพอาจมีความหมายมากกว่าอักษรนับร้อยนับพันคำ การเรียนรู้จากภาพจริงเกี่ยวกับผู้ป่วย คือที่มาของ "ปริศนาคลินิก" ซึ่งบรรจุเนื้อหาอันเป็นปริศนาที่เลือกสรรอย่างบรรจงจากวิทยากรเพื่อกระตุ้นการเรียนรู้โดยใช้ปัญหาเป็นฐาน"
จิโรจ สินธวานนท์ พ.บ.
ผู้อำนวยการสถาบันโรคผิวหนัง, กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
ภาพที่ 1. ตุ่มพองใสบริเวณท้องแขนด้านในของผู้ป่วยรายที่ 1.
รายที่ 1
ชายไทยคู่ อายุ 27 ปี ภูมิลำเนาอยู่จังหวัดนครราชสีมา มีอาชีพสร้างพระพุทธรูปแบบลงรักปิดทอง. ผู้ป่วยสังเกตพบผื่นแดงและตุ่มพองใสทั้งขนาดเล็กและขนาดใหญ่มีอาการคันแสบร้อนมากที่ท้องแขนด้านในของแขนขวาเป็นแนวยาว (ภาพที่ 1) มา 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล. ก่อนเกิดอาการผู้ป่วยทำงานลงรักพระพุทธรูป น้ำยางรักไหลมาถูกที่แขนนี้.
การตรวจร่างกาย พบผื่นบวมแดงขอบเขตไม่ชัดเจนเป็นแนวยาวที่ท้องแขนด้านใน ของแขนขวา ร่วมกับตุ่มพองขนาดต่างๆ เกิดขึ้นบนผื่นแดงด้วย.
คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การวินิจฉัยแยกโรค.
3. ควรทำการตรวจเพิ่มเติมอย่างไร.
4. จงให้การรักษา.
ภาพที่ 2. การย้อมสีอุจจาระด้วย iodine ของผู้ป่วยรายที่ 2.
สมนึก สังฆานุภาพ พ.บ.
รองศาสตราจารย์, หน่วยโรคติดเชื้อ, ภาควิชาอายุรศาสตร์, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
รายที่ 2
ชายอายุ 32 ปี แข็งแรงดีมาตลอด. การตรวจร่างกายประจำปี พบสิ่งผิดปกติในอุจจาระ ตรวจอุจจาระซ้ำโดยใช้สีย้อม iodine พบดังภาพที่ 2.
คำถาม
1. จงให้การวินิจฉัยโรค.
2. จงให้การรักษาที่เหมาะสม.
เจริญพิน เจนจิตรานันท์ พ.บ.
แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านรังสีวิทยา
รายที่ 3
หญิงไทยโสดอายุ 39 ปี สังเกตพบว่ามีอาการปวดท้องน้อยด้านซ้ายมานานหลายปี. การตรวจภายในพบมีก้อนที่ปีกมดลูกด้านซ้าย. การตรวจภาพถ่ายทางรังสีปราฏลักษณะดังภาพที่ 3.
คำถาม
1. วิธีการตรวจทางรังสีคืออะไร.
2. จงบอกความผิดปกติที่เห็น.
3. จงให้การวินิจฉัยโรค.
เฉลยปริศนาคลินิก
รายที่ 1
1. การวินิจฉัยคือ contact dermatitis เป็น การแพ้ยางของต้นรัก ซึ่งเกิดได้ทั้งแบบระคายเคือง (irritant contact dermatitis) และแบบผื่นภูมิแพ้ (allergic contact dermatitis). ต้นรัก หรือที่เรียกว่า ฮักใหญ่ ฮักหลวง เป็นไม้ยืนต้นในตระกูล Anacardiaceae มีชื่อทางพฤกษศาสตร์ว่า Melanorrhoea usitata เป็นต้นไม้ที่มีลำต้นตรง สูงประมาณ 15-20 เมตร ใบเป็นรูปรีคล้ายใบมะม่วง. พบว่ายางของต้นรักประกอบไปด้วยสารที่เป็น monomeric ประมาณ 50-60 ชนิด และเป็นสาเหตุของการแพ้ มักพบในผู้ประกอบอาชีพเกี่ยวกับต้นรัก เช่นคนปลูก คนลงรักปิดทอง เป็นต้น.
2. การวินิจฉัยแยกโรค ในรายนี้ควรวินิจฉัยแยกโรคจากโรคงูสวัด, การระคายเคืองจากสารอื่น.
3. การวินิจฉัยสามารถทำได้จากการซักประวัติ การสัมผัสโดยละเอียด ในรายที่ยังมีข้อสงสัยหรือต้องการยืนยันสามารถทำการตรวจเพิ่มเติมโดยการทดสอบการสัมผัสที่ผิวหนังซึ่งเรียกว่า Patch test.
4. การรักษา คือการประคบด้วยน้ำเกลือหรือน้ำยา Burow's solution เพื่อให้ตุ่มพุพองยุบตัวลง ไม่ควรเจาะตุ่มน้ำโดยไม่จำเป็นเพราะอาจเกิดการติดเชื้อได้, ให้ยากลุ่ม corticosteroids ทาบริเวณที่แห้งหรือบริเวณที่ตุ่มน้ำยุบตัวลงแล้ว, กินยาแก้แพ้ antihistamine เพื่อช่วยลดการระคายเคืองและจากการคัน, ในรายที่อาการรุนแรงหรือผื่นปกคลุมบริเวณกว้างพิจารณาให้ systemic corticosteroids ช่วงสั้นๆ ได้, ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงหรือป้องกันการสัมผัสถูกยางของต้นรักอีกเพราะการแพ้จะเป็นตลอดไป.
รายที่ 2
1. จากภาพเป็น cyst ของเชื้อ protozoa ในกลุ่ม Entamoeba ซึ่งจะต้องแยกว่าเป็น Entamoeba histolytica หรือ Entamoeba coli เนื่องจาก E. histolytica เป็นเชื้อก่อโรค ขณะที่ E. coli ไม่ใช่. การแยก cyst ของเชื้อ protozoa 2 ตัวนี้ต้องอาศัยการนับจำนวน nucleus ใน cyst โดยที่ E. histolytica จะมี 1-4 nuclei แต่ E. coli จะมี 1-8 nuclei. จากการตรวจอุจจาระของรายนี้ พบว่ามีจำนวน nucleus ใน cyst มากกว่า 4 nuclei จึงน่าจะเป็น E. coli มากกว่า. การย้อมอุจจาระด้วยสี trichrome จะทำให้เห็น nucleus และ chromatoid ใน cyst ได้ชัดเจนขึ้น.
2. รายนี้ไม่มีอาการ และ cyst ที่ตรวจพบเป็น E. coli จึงไม่ต้องให้การรักษาใดๆ.
รายที่ 3
1. Ultrasonogram ของช่องท้องส่วนล่าง.
2. เงาทึบคล้ายถุงน้ำขุ่นๆ มีผนังไม่เรียบ. ด้านในมีเงาขาวๆ 2 ตำแหน่ง ขอบของเงาเรียบ ขนาด 7.9 ซม. มดลูกปกติถูกเบียดไปด้านขวาของเชิงกราน ไม่มีน้ำในช่องท้อง.
3. Dermoid cyst ของรังไข่ข้างซ้าย เนื่องจากมีขอบเรียบ มีน้ำขุ่นๆ และมีจุดขาวๆ ของผนังก้อนคล้ายไขมัน โดยไม่มีน้ำในเชิงกราน.