การผ่าตัดรักษามะเร็งตับ

วิทยาการสมัยใหม่มีเพิ่มขึ้นทุกวันในการดูแลรักษาผู้ป่วย บางครั้งแพทย์โดยเฉพาะแพทย์จบใหม่อาจมีปัญหาในการตอบคำถามหรือสื่อสารกับผู้ป่วย ซึ่งบางครั้งอาจดูเหมือนเป็นคำถามง่ายๆ สั้นๆ แต่จะตอบให้เข้าใจตรงกันได้ยาก ถ้ามีแนวทางในการตอบคำถามและสื่อสารกับผู้ป่วยให้เข้าใจโรคของตนเองก็จะทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไป อย่างสมบูรณ์และดียิ่งขึ้น

การผ่าตัดรักษามะเร็งตับ

Q มะเร็งตับสามารถรักษาโดยไม่ผ่าตัดได้หรือไม่ เมื่อไรต้องผ่าตัด
A ก่อนตอบคำถาม ขอทำความเข้าใจให้ตรงกันก่อนว่า มะเร็งตับในที่นี้ หมายถึง primary malignant hepatic tumor และจะขอกล่าวถึงเฉพาะ Hepatocellular Car cinoma (HCC) ซึ่งเป็นชนิดที่พบมากที่สุด.

HCC สามารถรักษาให้หายขาดได้โดยวิธีผ่าตัดเท่านั้น แต่ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกราย ที่จะสามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้. ปัจจัยต่างๆ ที่มีผลต่อการรักษา มีดังต่อไปนี้
1. ระยะของโรค (ขนาดของก้อนมะเร็ง, จำนวนก้อน, ตำแหน่งและการกระจายตัวของมะเร็งในตับ, การกดเบียดหรือรุกล้ำท่อน้ำดีหรือหลอดเลือด portal vein, การมี portal vein thrombosis, การแพร่กระจายของมะเร็งออกไปนอกตับ).
2. ความรุนแรงของความผิดปกติของตับ เนื่องจากผู้ป่วย HCC ร้อยละ 80-90 มักมีภาวะตับแข็งร่วมด้วย การผ่าตัดเนื้อตับ จึงต้องคำนึงถึงปริมาณเนื้อตับที่เหลืออยู่ จะต้องมีเพียงพอต่อการดำรงชีพ.
3. สภาพร่างกายของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วย HCC มักมีอายุค่อนข้างมาก จึงต้องประเมินว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดใหญ่หรือไม่.
4. ความพร้อมของสถานพยาบาลและทีมผู้รักษา.

Q ผ่าตัดแล้วหายขาดหรือไม่ และมีโอกาสกลับเป็นซ้ำมากขนาดไหน
A ผู้ป่วย HCC หากไม่ได้รับการรักษาใดๆ จะมี median survival 1-8 เดือน และ 5-year survival ประมาณร้อยละ 3.

ผู้ป่วยที่รับการรักษาโดยการผ่าตัด มี over all 5-year survival ประมาณร้อยละ 30-50 โดยขึ้นกับระยะของโรค หากเป็นระยะแรกๆ อาจมี 5-year survival ถึงร้อยละ 60-70.

ผู้ป่วย HCC หลังผ่าตัด จะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้สูงถึงร้อยละ 70 ภายใน 5 ปี โดยปัจจัยที่มีผลต่อการกลับเป็นซ้ำ มักเกี่ยวข้องกับระยะและความรุนแรงของโรคตั้งแต่ก่อนผ่าตัด รวมถึงการผ่าตัดครั้งแรกว่าสามารถตัดได้หมด (free margin) หรือไม่ และการรักษาก็เหมือนกับครั้งแรกคือพิจารณาการผ่าตัดซ้ำถ้าผ่าตัดได้.

Q ความเสี่ยงในการผ่าตัดมากน้อยขนาดไหน
A ขึ้นกับระยะของโรค สภาพร่างกายของผู้ป่วยโดยเฉพาะความรุนแรงของความผิดปกติของตับ และที่สำคัญ ขึ้นกับความชำนาญและประสบการณ์ของศัลยแพทย์และทีมผู้รักษา รายงานจากวารสารทาง การแพทย์กล่าวถึงอัตราการเสียชีวิตหลังเข้ารับการ ผ่าตัดเท่ากับร้อยละ 0-8.

Q รักษาโดยการผ่าตัดเปลี่ยนตับได้หรือไม่
A อันที่จริงการผ่าตัดเปลี่ยนตับ (liver transplantation) น่าจะเป็นการรักษาที่ดีที่สุด เพราะนอกจากได้ตัดเอามะเร็งตับออกไปทั้งหมดแล้ว ยังได้รักษาภาวะตับแข็งไปด้วย ในระยะแรกๆ มีการคัดเลือกผู้ป่วยที่เป็นระยะที่ไม่สามารถผ่าตัดมะเร็งออกได้ มาทำการเปลี่ยนตับ ผลปรากฏว่ามีการกลับเป็นซ้ำสูงมาก และมีอัตราการอยู่รอดค่อนข้างต่ำ. หลังจากที่ Mazzaferro et al. ได้เสนอให้ผ่าตัดผู้ป่วยตาม Milan criteria (ก้อนเนื้องอกก้อนเดียว ขนาดไม่เกิน 5 ซม.หรือมีเนื้องอกไม่เกิน 3 ก้อน แต่ละก้อนมีขนาดไม่เกิน 3 ซม.) ผลการผ่าตัดมี 4-year survival ร้อยละ 85 และ disease-free survival ร้อยละ 92 ซึ่งเทียบเคียงได้กับการผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นมะเร็งตับ.

Q ผลการรักษาโดยการตัดมะเร็งตับกับการผ่าตัดเปลี่ยนตับ แบบไหนดีกว่ากัน
A ผู้ป่วย HCC ระยะแรกๆ จะมีผลการรักษาไม่ว่าจะโดยการตัดมะเร็งตับ หรือเปลี่ยนตับ ใกล้เคียงกัน โดยมี 5-year survival ประมาณร้อยละ 60-70 แต่ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดเปลี่ยนตับสูงกว่า และยังมีปัญหาเรื่องขาดแคลนผู้บริจาค ทำให้ระหว่างที่รอผู้บริจาค โรคอาจดำเนินไปจนไม่สามารถเปลี่ยนตับได้ในที่สุด. ดังนั้นสำหรับผู้ป่วยที่สามารถรักษาโดยการตัดมะเร็งออกได้ จึงมักเลือกรักษาด้วยวิธีนี้ก่อน หากเป็นผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งตับออกได้ เช่น มีภาวะตับแข็งที่รุนแรงร่วมด้วย ก็จำเป็น ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนตับ โดยระหว่างที่รอผู้บริจาคอาจรักษาโดย Transcatheter Arterial Chemoembolisation (TACE) เพื่อควบคุมก้อนมะเร็งไปก่อน นอกจากนี้ ในปัจจุบันได้มีการผ่าตัด Living Donor Liver Transplantation เพิ่มมากขึ้น เพื่อแก้ปัญหาขาดแคลนผู้บริจาค.

Q ถ้าไม่ผ่าตัดจะรักษาด้วยวิธีอื่นได้หรือไม่ อย่างไรบ้าง
A หากผู้ป่วยไม่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดก้อนมะเร็ง หรือเปลี่ยนตับได้ อาจเนื่องจากเป็นระยะท้ายๆ หรือตับแข็งรุนแรง หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ก็ตาม ก็สามารถรักษาโดยวิธีอื่นๆ เพื่อชลอ การดำเนินโรคได้ ดังนี้
1. Percutaneous local ablative treatment ได้แก่ Thermal ablation (Radiofrequency/ Microwave/Laser), Chemical injection (Ethanol/Acetic acid), Cryoablation
คือการใช้ความร้อน สารเคมี หรือความเย็นเข้าไปทำลายก้อนมะเร็ง ใช้รักษาก้อนมะเร็งที่มีขนาดไม่ใหญ่นัก สามารถรักษาซ้ำๆ ได้หลายครั้ง และมีราคาถูกกว่าวิธีอื่น มีบางรายงานที่เปรียบเทียบการรักษาวิธีนี้กับการผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งขนาดเล็ก ว่ามีผลการรักษาไม่ต่างกัน.
2. TACE คือการฉีดสาร chemotherapeutic agent ตามด้วย embolising agent เข้าไปใน segmental hepatic artery ที่ไปเลี้ยงก้อนมะเร็งใช้รักษาก้อนมะเร็งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือเพื่อลดขนาด ของก้อนมะเร็งก่อนผ่าตัด หรือระหว่างรอผ่าตัดเปลี่ยนตับ.
วิธีอื่นๆ นอกจากนี้ได้ผลไม่ดีนัก (อัตราการตอบสนองน้อยกว่าร้อยละ 20) และยังอยู่ในการศึกษาวิจัย เช่น
3. Chemotherapy : Hepatic arterial infusion/systemic chemotherapy.
4. Hormonal therapy, Immunotherapy.
5. Radiotherapy : External/Intra- arterial.
6. On the Horizon : Gene therapy, Tagged antibodies, Isolated perfusion.

เอกสารอ้างอิง
1. Cormier JN, Thomas KT, et al. Management of hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 2006;10(5):761-80.

 
บรรณาธิการ
วีรพัฒน์ สุวรรณธรรมา พ.บ. ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล รามาธิบดี, มหาวิทยาลัยมหิดล

ผู้นิพนธ์
สมคิด มิ่งพฤฒิ พ.บ.
ภาควิชาศัลยศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล